Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3.Затяжной септический эндокардит.

4.Врожденный (субаортальный) стеноз, так называемый «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз», или «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия». Участок гипертрофированного выходного отдела левого желудочка прикрывает выход крови в аорту.

Рис. 8.6. Стеноз устья аорты

На вскрытии довольно часто обнаруживают кальциноз клапанов. Причиной его является либо атеросклеротическое поражение клапана, либо ревматическое. Однако не исключаются и другие причины поражения аортального клапана.

Гемодинамика

В нормальных условиях между аортой и левым желудочком нет градиента давления, т.е. в фазу изгнания давление в аорте такое же, как в желудочке. Сужение аортального отверстия приводит к затруднению перехода крови в аорту, и для обеспечения должного выброса требуется повысить давление в желудочке. Чем меньше аортальное отверстие, тем больше градиент давления. Так, он может достигать 50–100 мм рт. ст. и даже превышать 150 мм рт. ст.

1-й этап компенсации. Компенсаторные механизмы при аортальном стенозе несколько скромнее, чем при аортальной недостаточности: 1) удлинение периода систолы желудочка и 2) гипертрофия левого желудочка. Увеличение объема желудочка не наступает долгое время. Длительность компенсации порока по сравнению с недостаточностью клапанов аорты несколько меньше (до 30 лет), хотя достаточно продолжительная.

286

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

2-й этап компенсации. Как и при аортальной недостаточности, он начинается с повышения конечного диастолического давления в левом желудочке. Механизм дистрофических процессов, приводящих к снижению сократительной функции желудочка и его диастолической функции, имеет свои особенности. Во-первых, особо значительна при этом пороке гипертрофия стенки левого желудочка, способствующая развитию относительной недостаточности питания миокарда. Во-вторых, высокий градиентдавлениямеждужелудочкомиаортойзатрудняетперфузиюсердца

вфазе систолы. Перфузия идет от начального отдела аорты, где давление ниже, чем в желудочке, и, следовательно, мощное сокращение мышцы создает высокое интрамуральное давление, которое, по общепринятому представлению, должно прекратить кровоток в артериях, питающих мышцу. Нарушение питания миокарда обусловливает синдром гемодинамической стенокардии. Проблема патофизиологии кровообращения

вмышце левого желудочка в фазе систолы в целом и при аортальном стенозе в частности остается недостаточно разработанной. При значительном стенозе устья аорты происходит фиксация минутного объема сердца, что обусловливает синдром сосудистой недостаточности.

Клинические симптомы

Жалобы. На 1-м этапе компенсации обычно жалоб нет. Этот период может длиться очень долго, до 30 лет. В экстремальных условиях, например при большой физической нагрузке, могут возникнуть жалобы и симптомы порока сердца, однако в этом случае они обусловлены переходом на 2-й уровень компенсации.

2-й этап компенсации характеризуется появлением жалоб:

1.Одышка, удушья.

2.Кашель, кровохарканье.

3.Обмороки, головокружение.

4.Боли в области сердца.

Одышкачащевсегоинспираторная, рестриктивноготипа. Постоянная одышка различной степени (при привычной физической нагрузке, при ходьбе по ровному месту, в покое) характеризует синдром хронической недостаточности левого желудочка. Механизм развития застойных явлений в легких был подробно рассмотрен в разд. 8.1.

287

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Удушья тоже чаще инспираторного типа, рестриктивного характера. Остро развивающаяся одышка-удушье характеризует синдром острой недостаточности левого желудочка (сердечная астма). Механизм развития также рассматривался в предыдущем разделе.

Кашель без мокроты или с небольшим количеством мокроты. При застойных изменениях в легких кашель чаще всего – признак застойного бронхита, но он может быть также и эквивалентом сердечной астмы. Кровохарканье – признак резко выраженного застоя, отёка легких при недостаточности левого желудочка.

Обмороки характеризуют синдром острой сосудистой недостаточности с потерей сознания. Головокружения характеризуют синдром хронической сосудистой недостаточности. Оба синдрома при стенозе устья аорты обусловлены фиксацией минутного объема сердца. Обмороки возникают при тяжелой физической нагрузке. Например, при выполнении тяжелой физической нагрузки человек внезапно потерял сознание (обморок). Его доставляют в медицинское учреждение, и там впервые диагностируется аортальный стеноз.

Механизм возникновения обморока. При физической нагрузке тре-

буется увеличение минутного объема сердца (МОС), но в условиях значительногоаортальногостеноза, несмотрянаусилениесокращениямышцы сердца, МОС не возрастает, потребность в кислороде увеличивается, а транспорт газа резко отстает от потребности, что вызывает гипоксию, в частности мозга.

Головокружения обычно беспокоят больных при быстром изменении положения тела, при переходе из клиностатического положения в ортостатическое, при вставании с кровати, со стула, при резком выпрямлении

ипри физической нагрузке. При изменении положения тела силы гравитации изменяют условия кровообращения. У здоровых людей при этом артериальное давление меняется мало, поскольку так называемая пропорциональная система контроля артериального давления обеспечивает постоянство центрального давления в аорте, откуда осуществляется кровоснабжение мозга. Против сил гравитации действуют изменения МОС

иобщего периферического сопротивления. Фиксация МОС резко снижаетадаптационныйрезервподдержанияартериальногодавления. Падение центрального давления приводит к гипоксии мозга.

Боли в сердце, стенокардитический синдром имеют типичные проявления: боли локализуются за грудиной, давящего характера, иррадиируют в левое плечо, возникают при физической нагрузке, прекращаются

288

8. Некоторые синдромы при заболеваниях сердца

при отдыхе, через 2–3 мин после приема нитроглицерина. От стенокардии, обусловленной ишемической болезнью сердца, он ничем не отличается. То, что это гемодинамическая стенокардия, можно решить лишь

втом случае, если будет диагностирован стеноз устья аорты. Однако даже в этих условиях поражение коронарных артерий, характерное для ишемической болезни сердца, исключить нельзя. Дифференцирование проводится с помощью специальных методов исследования (коронарокардиография).

Механизм болей в сердце заключается в гипоксии мышцы левого желудочка в связи с затруднением его перфузии, обусловленным повышенным давлением в желудочке и относительно сниженным давлением

ваорте во время систолы желудочка. При физической нагрузке разница давлений возрастает.

Объективное исследование

Осмотр. При выраженном стенозе устья аорты можно обратить внимание на бледность кожи, обусловленную спазмом сосудов в результате сниженного МОС. На 2-м этапе компенсации, когда в легких развиваются застойные изменения, появляется умеренный цианоз, центральный и периферический.

Осмотр и пальпация области сердца. Усиленный верхушечный тол-

чокможетопределятьсявизуально, смещенныйвлевокнаружиотсреднеключичной линии, в V или VI межреберье, разлитой и усилен. На основании сердца, во II межреберье справа может определяться систолическое дрожание. При обнаружении дрожания не следует забывать контролировать систолу и диастолу, исследуя верхушечный толчок, пульс на сонной или лучевой артерии.

Перкуссия. Левая граница относительной тупости сердца обычно соответствует крайней левой границе верхушечного толчка. Верхняя граница относительной тупости сердца на 1-м этапе компенсации нормальная и может смещаться вверх на 2-м этапе компенсации. Правая граница относительной тупости сердца на 1-м и 2-м этапах компенсации остается нормальной и смещается вправо только при недостаточности правого желудочка и дилятации правого предсердия как следствия развития недостаточности правого желудочка. Границы абсолютной тупости сердца могут изменяться на 2-м этапе компенсации порока в связи с гипертрофи-

289

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ей правого желудочка: вверх и вправо, увеличиваются длинник и поперечник сердца. Талия сердца подчеркнута (аортальная конфигурация).

Аускультация. Тоны сердца при аортальном стенозе изменяются незакономерно, чаще они ослаблены. Специфическим для данного порока является шум, имеющий следующие свойства:

1)систолический;

2)на аорте (во II межреберье справа у грудины);

3)проводится по току крови на крупные сосуды: сонную, подключичную артерии, на ключицу и даже на головку плеча;

4)грубый, низкого тембра;

5)усиливается к середине систолы и ослабевает к концу (шум изгнания, ромбовидный при фонокардиографии);

6)лучше выслушивается в клиностатическом положении пациента;

7)систолическое дрожание на аорте (пальпаторно ощущается низкий спектр частот шума).

Пульс. Медленный, малый, редкий (tardus, parvus, rarus). Артериальное давление. Относительно снижено систолическое, по-

вышено диастолическое давление, а пульсовое, соответственно, снижено. Параклинические исследования. Рентгенологическое исследование.

Как уже было отмечено, аортальный стеноз трудно диагностируется на начальных этапах его развития. Это связано с тем, что гипертрофия левого желудочка без нагрузки его объемом не дает значительного увеличения. Поэтому даже значительная гипертрофия стенки левого желудочка не приводит к выраженному проявлению аортальной конфигурации. БолееинформативноизучениедугилевогожелудочкавоII косомположении: она закруглена и перекрывает тень позвоночника более чем на 2 см. Пульсация контура сердца чаще бывает сниженной по амплитуде, что характерно для гипертрофии левого желудочка. Аорта обычно расширена

ввосходящем отделе. Это так называемое постстенотическое расширение аорты.

Электрокардиографическиепризнакигипертрофиииперенапряжения левого желудочка при аортальном стенозе в целом такие же, как и при недостаточности клапанов аорты.

Фонокардиографически определяется ромбовидный систолический шум на аорте. Сфигмограмма сонной артерии напоминает форму петушиного гребня. Зазубренность ее волны отражает турбулентность потока крови из левого желудочка в аорту через суженное аортальное отверстие.

290