Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

22.Проведите объективное пальпаторное исследование сердца и сосудов

убольного с выраженным стенозом устья аорты. Объясните патологические симптомы, сделайте заключение.

23.Проведите аускультативное исследование сердца у пациента с аорталь-

ным стенозом. Оцените качества I и II тонов сердца, органический шум и его

7свойств.

24.Какие инструментальные методы исследования могут подтвердить диагноз аортального стеноза и по каким признакам?

25.Назовите этиологические факторы недостаточности трехстворчатого кла-

пана.

26.Особенности гемодинамических расстройств при недостаточности трехстворчатого клапана и их компенсации.

296

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Систематическоеисследованиеоргановживотавключаетосмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, с помощью которых определяются физические свойства органов, расположенных в брюшной полости (печень, селезенка, желудок, кишечник) и в забрюшинном пространстве (почки).

Аускультативный метод исследования в этом разделе используется мало, однако информативность его достаточно высока при выслушивании кишечных шумов, которые являются следствием перистальтической деятельности кишечника. Отсутствие шумов указывает на ослабление перистальтики или ее исчезновение при стенозе кишечника различной природы, парезе или параличе кишечной мускулатуры при разлитом перитоните. Аускультативно можно определять шум трения брюшины при очаговых воспалительных изменениях брюшины, покрывающей орган, в котором происходит воспалительный процесс (перихолецистит, перигепатит, периспленит, перигастрит и др.). Фибринозные наложения на висцеральных листках брюшины, соприкасаясь между собой и с таковыми на париетальном листке, во время движения создают шумы.

Еще аускультация используется при определении нижней границы желудка методом аускультативной пальпации. Перкуссия используется для определения границ и размеров печени, селезенки, нижней границы желудка и жидкости в брюшной полости.

Пальпаторныйметоддоминируетприфизическомисследованииорганов живота. Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

9.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Созданию методики пальпации органов брюшной полости в том виде, в котором она используется в настоящее время, мы обязаны Василию

297

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Парменовичу Образцову. Имя В.П. Образцова для истории диагностики столь же значительно, как имена Л. Ауэнбруггера, Р. Лаеннека. Он родился в семье священника. В 1875 г. окончил медико-хирургическую академию в Петербурге и в 1880 г. защитил диссертацию «К морфологии крови в костном мозгу млекопитающих».

В 1893 г. он возглавлял кафедру частной патологии и терапии Киевского университета, а с 1904 по 1909 г. – кафедру факультетской терапии. В.П. Образцов вышел в отставку в связи с ухудшением здоровья, однако продолжал руководить киевским обществом врачей, вел консультативную практику и научные исследования сердечной деятельности. Умер он в 1920 г.

1887 г. считается годом изобретения глубокой скользящей топографической и методической пальпации органов живота. Надо отметить, что до конца XIX столетия пальпация практически не использовалась и патологические изменения в брюшной полости не определялись относительно конкретного органа. В 1886 г. на прием к В.П. Образцову обратился 55-летний мужчина, более 10 лет страдавший запорами и болями в животе. При исследовании живота В.П. Образцов «нащупал на три пальца ниже пупка, по средней линии тела, кишку в виде довольно толстого подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно ясно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся за ними». «С такой же ясностью и отчетливостью» ему удалось прощупать и другие отделы толстой кишки. «Описанный случай, в котором мне в первый раз удалось прощупать поперечную ободочную кишку, я считал сначала совершенно исключительным, но спустя дней десять после исследования этого больного, я, к своему изумлению, с такой же отчетливостью прощупал поперечную ободочную кишку у страдавшей легким поносом 16-летней гимназистки». Так описывает первые шаги на пути открытия нового метода физического исследования органов живота В.П. Образцов.

Тем не менее прошло много лет, пока коллеги приняли этот метод исследования и поверили, что, применяя приемы, разработанные В.П. Образцовым, можно прощупать кишечник. Между прочим, обучаясь методам исследования, каждый клиницист проходит когда-то рубеж открытия для себя очевидности, простоты и высокой информативности ставшей уже классической методики пальпации В.П. Образцова. И это открытие проходит все свойственные таковому фазы: от скепсиса к удивлению, убеждению в истинности и, наконец, к мастерству. Последнее, од-

298

В.П. Образцов (1851–1920)

299

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

нако, далеконевсегда достигаетсянапрактике, атольковтехсчастливых случаях, когда в личности врача сочетаются пытливость ума, дисциплина и педантичность, последовательность и упорство в повседневной клинической работе.

В.П. Образцов предложил особый метод непосредственной перкуссии одной рукой, очень информативный при исследовании органов живота и жидкостивплевральнойполости. Сущностьэтойметодикисостоитвследующем: II палец прижимается к III пальцу с тыльной стороны таким образом, чтомякотьI фалангиупираетсявмежфаланговыйсуставIII пальца. Удар наносится II пальцем при соскальзывании его с исходной позиции.

В 1890 г. В.П. Образцов детально описал диагностику ритма галопа сердца с помощью непосредственной аускультации, в 1918 г. первым описал нормальный III тон сердца.

В.П. Образцов создал киевскую школу терапевтов, одну из наиболее известных клинических школ. В памяти о нем сохранились исключительное трудолюбие, пытливость ума, систематическое ежедневное тщательное исследование пациента, стремление найти ответ на неясные вопросы, которые клиника ставит перед врачом в изобилии. Необходимость формирования таких качеств личности клинициста особенно актуальна в условиях современной медицины, чрезвычайно обогатившейся специальными параклиническими методами обследования больного, когда возросла нужда в компетентной интеграции различных методов исследования в клинике внутренних болезней.

Большой вклад в клиническую антропометрию, в частности в измерение внутренних органов человека, внес профессор Томского университета Михаил Георгиевич Курлов. Это было одно из направлений его научной школы, нашедшее отражение в 4 докторских диссертациях его учеников, в монографиях по физическим методам исследования. Его имя вошло в классическое название размеров печени (ординаты Курлова), диагностическая значимость которых не снижается в эпоху доступного, информативного метода ультразвукового исследования.

Михаил Георгиевич Курлов родился в 1859 г. в Ярославле. Отец его был военным, мать – домашней учительницей. По окончании классической гимназии он в 1878 г. поступил в Петербургскую медико-хирургиче- скую академию и закончил ее в 1881 г. В 1890 г. М.Г. Курлов был назначен экстраординарным профессором Томского университета на кафедру врачебной диагностики. Через год он был переведен на кафедру частной патологии, терапии и госпитальной клиники. Такие названия были у двух

300