Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

средней трети расстояния от основания мечевидного отростка и до пупка. Теперь перкутируют от области кишечного тимпанита вверх до появления низкого тимпанита. По нижнему краю пальца-плессиметра делают отметку и измеряют расстояние от пупка (рис. 9.14).

Рис. 9.14. Измерение положения нижней границы желудка относительно пупка

Аускультативная пальпация. Раструб стетоскопа ставят в эпигастральный угол. Пальцем создают шум шороха, который имеет определенной силы звучность над желудком и исчезает или резко ослабевает за пределами желудка. Теперь можно сравнить результаты исследования, полученные двумя методами.

Рис. 9.15. Методика определения шума плеска

326

9. Исследование органов живота

Шум плеска. В эпигастральном отделе левой ладонью производят надавливание с целью оформления газового пузыря (рис. 9.15). Правой кистью выполняют легкие частые толчки, смещая исследующую ладонь вниз к пупку. Шум плеска определяется в тех случаях, когда в желудке имеется жидкое содержимое.

Пальпация нижней границы желудка (большая кривизна):

1-я фаза. Пальцы пальпирующей кисти располагаются ниже нижней границы желудка, найденной перкуторным методом, на 2–3 см. С целью преодоления сопротивления прямых мышц живота правой кисти помогает левая (рис. 9.16, а).

а

Рис. 9.16. Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: а – 1-я

2-я фаза. Кожную складку делают, перемещая пальпирующую ладонь кисти вверх, выше нижней границы желудка на 2–3 см (рис. 9.16, б).

б

Рис. 9.16 (продолжение). Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: б – 2-я

327

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3-я фаза. Погружение пальцев в брюшную полость, используя выдох. Обязательно следует при этом спрашивать пациента об его ощущениях

(рис. 9.16, в).

в

Рис. 9.16 (продолжение). Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: в – 3-я

4-яфаза. Скольжениепальцевскожнойскладкойпозаднейстенкеживота до исходной позиции. При этом чаще всего удается прощупать два валика. Первый валик соответствует большой кривизне желудка, а второй – поперечной ободочной кишке (рис. 9.16, г).

г

Рис. 9.16 (продолжение). Фаза пальпации большой кривизны желудка двумя руками: г – 4-я

Описание результатов исследования должно включать положение большой кривизны желудка, ровности, эластичности стенки, ее подвижности и болезненности. Натощак нижняя граница желудка может располагаться выше пупка на 4–5 см. Опущение желудка отмечается при

328

9. Исследование органов живота

спланхноптозе, когда нижняя граница его может быть на 3–5 см ниже пупка. При исхудании, тонкой и дряблой брюшной стенке можно пальпировать и малую кривизну желудка. Принципиально возможно более детальное физическое исследование желудка, включая его измерение, однако в практике остается актуальной только методика определения нижней границы желудка. Специальные методы диагностики, включая рентгенологический, эндоскопический, эхолокацию, имеют существенные преимущества перед физическими методами. Тем не менее клиническая интерпретация результатов параклинических исследований должна учитывать результаты физического исследования желудка, так как инструментальная диагностика в отрыве от клинической может приводить к тяжелым диагностическим ошибкам.

Пальпация привратника. Ориентиры. Через нижнюю границу желудка проводим горизонтальную линию, которая образует катет прямоугольного треугольника. Другой катет составляет срединная линия тела,

агипотенузойявляетсяребернаядуга. Осьпривратникапроходитпобиссектрисе прямого угла. Пальпацию проводят по 4 фазам (рис. 9.17). При условии хорошего расслабления мышц брюшного пресса в 20–25% случаев у здоровых людей можно прощупать привратник. При этом иногда определяется урчание. Подвижность привратника составляет 2–3 см,

адиаметр – 3–5 см. В момент прохождения перистальтической волны привратник становится плотнее. Болезненность определяется при патологии: антральный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При выраженной болезненности проводить пальпацию желудка и привратника не следует.

а

Рис. 9.17. Фазы пальпации привратника: а – 1-я

329

б

в

г

Рис. 9.17 (продолжение). Фазы пальпации привратника: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

330