Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

исключено, что будут названы и другие механизмы регуляции содержания воды в организме. Этот аспект имеет непосредственное значение для научных исследований. В целом учет третьего свойства синдромов ориентирует врача на поиск нового знания.

1.3.5. Диагноз, определение, свойства

Диагноз. Терминпроисходитотгреческогословаdiagnosis – распознавание. Попытка объяснить какое-то понятие должна начинаться с определения цели, которая поставлена при этом. Принципиально можно выделить три цели, или позиции.

1.Описание предмета или явления. Это наиболее общее определение, выделяющее данный предмет или явление среди других, ему родственных в данной области знания. Оно должно быть понято читателем без специальной подготовки: описательное определение.

2.Содержательное определение. Это определение более сложное, так как здесь требуется как можно более полное перечисление предметов или явлений, которые входят в объем данного понятия.

3.Методологическое определение состоит в изложении принципа построения понятия, в объяснении места, которое занимает данный предмет или явление среди других понятий данной области знания, и каким способом оно формируется.

Описательное определение клинического диагноза – это медицинское заключение о состоянии здоровья человека, о его заболевании [10]. Родственные этому понятию различные виды диагноза: патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический и др.

Содержательное определение клинического диагноза – это определенным образом выстроенная совокупность компонентов (описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, генетического, экологического, индивидуальногоидр.). Какможно убедиться, содержательное определение клинического диагноза соответствует общепринятому определению современного синтетического клинического диагноза [3, 10, 23].

Методологическое определение клинического диагноза – это определенным образом выстроенная причинно-следственная связь между синдромами.

26

Методология и методика клинического диагноза

Классификация диагноза

Клинический диагноз классифицируется без определенной системы: диагноз по аналогии, дифференциальный диагноз, синтетический диагноз, диагноз из наблюдения, диагноз по лечебному эффекту и др. Такая классификация нерациональна, ибо в ней нет единого критерия, по которому ведется классифицирование. Диагноз по аналогии, вероятно, представляет собой один из методов построения диагностической гипотезы. Синтетический диагноз – это структура современного клинического диагноза. Остальные из перечисленных соответствуют одному из приемов дифференцирования различных форм патологии.

Таким образом, приведенная классификация вместо ясности вносит путаницу. Чтобы избежать этой путаницы, возьмем в качестве правила следующее положение: клинический диагноз один – синтетический. Методов построения диагноза два: прямой и дифференциальный. Всякого рода другие разновидности диагнозов являются частными вариациями этих наиболее общих понятий.

О клиническом диагнозе полезно знать еще следующее. Диагноз является основанием для выбора метода лечения, профилактики, диспансеризации, реабилитации. Он должен быть поставлен своевременно, правильно, в соответствии с современным уровнем развития медицины. Диагноз должен быть зафиксирован в медицинских документах: истории болезни, амбулаторной карте и др. Оформление диагноза должно быть четким, аккуратным, без исправлений и помарок. Диагноз визируется подписью врача и заведующего отделением, клиники. Эти, с первого взгляда, формальные требования очень важны и с позиции культуры врачебной работы, и с позиции ответственности, так как диагноз заболевания в самый неожиданный момент может стать предметом юридического рассмотрения.

Свойства клинического диагноза

Попытка сформулировать свойства диагноза наталкивается на серьезные трудности, связанные с многообразием вариаций объема информации, степени обоснованности, глубины познания патофизиологических механизмов. Наиболее общими свойствами клинического диагноза можно считать следующие:

27

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

1.Степень раскрытия отдельных компонентов клинического диагноза может быть различной и зависеть от особенностей проявления заболевания, возможностей обследования больного.

2.Клинический диагноз не может быть абсолютно точным, в нем остается большая или меньшая (возможно, небольшая) доля предположительного суждения.

3.Патофизиологические механизмы связей между синдромами преимущественно остаются предположительными, неизвестными.

Первое свойство диагноза происходит из многообразия компонентов современного клинического синтетического диагноза: симптоматического, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, конституционального, экологического, социального, индивидуального. По-видимому, могут быть и другие компоненты. Знание содержательного определения диагноза, каждая из его компонентов имеет глубокий смысл

сточки зрения истории развития диагностики.

Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа, и без него клинический диагноз просто не можетсуществовать. Например, острое, подостроеилихроническоетечение болезни можно определить только клинически, путем наблюдения1. Другой пример, так называемая паспортная часть истории болезни, может незримо присутствовать в диагнозе (возраст, пол, профессия и др.).

Анатомический компонент. Этот компонент стал входить в диагноз со времени Морганьи (1682–1771). Ведущими в развитии морфологического направления в диагностике были труды Р. Вирхова (1821–1902). Анатомический компонент диагноза до настоящего времени остается важнейшим и весьма часто определяющим. Достаточно представить себе развитие биопсии органов, включая мозг. Диагноз заболевания все больше становится морфологическим. Однако нельзя полностью полагаться на морфологическое исследование, так как не всегда биопсия органов помогает поставить клинический диагноз.

Функциональный компонент диагноза. Он ведет свое начало от Гарвея (1587–1657). Функциональное исследование систем организма, подверженных патологическим изменениям, не только имеет значение для понимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулировке диагноза, решению вопроса о лечении, реабилитации, определе-

1 Как правило, в клинической науке бывают исключения. Например, при онкологических заболеваниях крови острый или хронический лейкоз дифференцируется по морфологии клеток.

28

Методология и методика клинического диагноза

нии трудоспособности пациента. Развитие современной клинической медицины с большой остротой ставит проблему диагностики ранних фаз заболеваний, так называемой предболезни. Основой здесь будет развитие функциональной диагностики. Между тем соотношение анатомического

ифункционального компонентов диагноза находится в сложной диалектической связи. Поэтому не следует о них судить прямолинейно как об абсолютно обособленных аспектах.

Этиологический компонент диагноза. Этот компонент ведет свое начало от Л. Пастера (1822–1895). Микроб стал в центре представления о причинах заболеваний. В этом направлении много противоречивого, учение о причине заболевания является сложнейшей философской проблемой. Причина болезни рассматривается как совокупность необходимых и достаточных условий. При этом борьба между кондиционализмом

имонокаузализмом, с нашей точки зрения, должна рассматриваться как необходимое условие для развития медицины.

Интересными, на наш взгляд, являются изменения представлений об этиопатогенезе ревматизма. Долгое время ревматизм считали инфекци- онно-аллергическим заболеванием. Инфекционный агент, согласно этому представлению, играл роль только в самом начале заболевания. Далее включался аллергический механизм. Такое суждение основывалось на том, что микроба не обнаруживали в пораженном органе. Однако пришло время, и микроб был найден (l-формы стрептококка), соответственно, была пересмотрена сущность заболевания, которое теперь стало трактоваться как стрептококковая болезнь сердца.

Интересно отметить изменения в представлениях о язвенной болезни желудкаидвенадцатиперстнойкишки, когдабылобнаруженмикробгеликобактер в слизистой больного органа. И хотя роль этого микроба в патогенезезаболеванияпокаокончательнонеустановлена, диалектикавзаимоотношения макро- и микроорганизма при этом заболевании представляет собой не только научную проблему, но также и проблему лечения заболевания, которое до сих пор в большей степени относится к разряду психосоматических форм патологии. Развитие микробиологии, вирусологии приводит к открытию новых заболеваний (легионеллез, СПИД и др.).

Патогенетический компонент диагноза. Он стал учитываться в связи с открытием фагоцитоза И. Мечниковым (1845–1916). Содержание патогенетического компонента клинического диагноза весьма обширное и далеко выходит за пределы иммунологии, однако именно с работ И. Мечникова можно отсчитывать современный научный подход к ана-

29

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

лизу патогенетического компонента клинического диагноза. Значение его варьирует в широких пределах. Он может быть основным в формулировке диагноза, например железодефицитной анемии, или просто подразумеваться в диагнозе «крупозная пневмония».

Другие компоненты тоже могут быть весьма важными для клинического диагноза, например экологический при отравлении нитратами, свинцом, ртутью и др. Значение других факторов иногда неожиданно выдвигается на первый план, и этот вопрос должен рассматриваться специально при изучении факультетской клиники.

Следует отметить, что каждый из компонентов синтетического диагноза не может уместиться в формулировке диагноза. Многие из них подразумеваются, но они обязательно должны быть в понимании структуры конкретного диагноза. Например, в термин «крупозная пневмония» вкладываются особенность патогенеза и морфологии заболевания и в значительной мере этиология (пневмококк).

Знание компонентов клинического диагноза – это не просто дань уважения истории, осознанное целенаправленное изучение клинической картины заболевания конкретного пациента. Это способ контроля уровня диагностики, которым владеют врач, лечебное учреждение и, наконец, современнаямедицина. Попробуйтеотыскатьэтиологическийкомпонент диагноза онкологического заболевания. Попробуйте обнаружить в современном клиническом диагнозе его личностный компонент. Последний, очевидно, будет занимать свое место по мере развития медицинской психологии как части общей и частной диагностики.

Второе свойство диагноза отчасти отражено при описании этиологического компонента диагноза. Можно этот аспект рассмотреть и с другой стороны. Еслиучесть, чтосимптомыисиндромыявляютсянеспецифическим проявлением болезней, то можно ли получить специфическую картину болезни, используя неспецифические компоненты? Другой вопрос, если специфичность рассматривать как относительное свойство. Таким образом, о правильности диагноза можно говорить с уверенностью только в пределах принятого научной медициной представления о данном заболевании, причем если имеется почти полное совпадение условных параметров. В диагностике часто используют разделение признаков болезни на факультативные (необязательные) и облигатные (обязательные), условно принятые критерии диагностики, включающие наборы определенных признаков заболевания. Подобные критерии диагностики создают опытным путем.

30