Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

желез внутренней секреции. Она может быть и уменьшена, и увеличена. Это касается, в частности, продукции АДГ.

Как будто ничего нового в открытии синдрома нет: для любого синдрома характерно наряду с другими свойство иметь неизвестный механизм, неизвестное происхождение. Так можно отойти от стереотипа: почечные, сердечные и печеночные отеки. Зная это свойство синдрома, можно с уверенностью полагать, что, вероятно, есть отеки другой, пока неясной природы. Если врач знает об этом свойстве синдрома, он, вероятно, сможет когда-то высказать смелое суждение о другой природе синдрома и подойти к правильному диагнозу. Но для этого нужна еще раскованность мышления сначала на 1 м уровне обобщения, когда обнаружен синдром(отеки),на2 муровнеобобщения,когдаврачнесмогнайтисвязь междуотекамиипатологиейсердца,печениипочек.3-йуровеньобобще- ния тоже требует определенной смелости.

Взятые три уровня обобщения являются условными. Конечно, обсуждение и интерпретация клинической картины порождают много больше различных обобщений, требующих проверки, т.е. специального исследования, пробного лечения, наблюдения и т.д. Нам представляется полезнымтеоретическоеобоснованиепроцессаанализаклинической картины, которое стимулирует активный поиск вместо пассивного ожидания, когда врача «осенит» догадка, опирающаяся на постепенно складывающийся клинический опыт.

Клиническим примером нестандартности и раскованности мышления является открытие ретровируса – этиологии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) и новой нозологической формы – ВИЧ. Здесь можно выявить несколько уровней обобщений: 1 й и 2 й уровни – нозологическая диагностика пневмонии; 3 й уровень – пневмония, вызванная простейшими, сходная с таковой у больных, которым целенаправленно подавляли иммунную систему организма; 4 й уровень – происхождение гипотезы, что у этих больных иммунодефицит, приобретенный в результате какого-то неизвестного заболевания; 5 й уровень – гипотеза о половом заражении предполагаемым инфекционным агентом. Успех и материальные затраты здесь зависят от качества рабочих гипотез. Так интеллект определяет успех научной работы. Это в такой же степени свойственно практической клинической медицине: трудные, неясные больные «появляются» там, где врачи больше думают и анализируют клиническую картину, где квалификация врача выше.

36

Методология и методика клинического диагноза

1.4. МЕТОДИКА ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Принципиально существуют два метода построения клинического диагноза: 1-й – прямой диагноз и 2-й – дифференциальный. В руководствах и монографиях описывают различные разновидности диагнозов, таких как: 1) диагноз по аналогии, где подразумевается, очевидно, прямой диагноз; 2) диагноз путем исключения, здесь фактически используется 4-я фаза дифференциального диагноза; 3) диагноз путем наблюдения, здесь тоже используется принцип дифференцирования диагнозов. Можно, правда, отметить, что такая необходимость длительного наблюдения за больным нужна в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных и они могут появиться через некоторое время, а могут и не появиться. Другими словами, данная ситуация возникает, когда диагностическую гипотезу невозможно проверить в данный момент и необходимо время, чтобы клинические проявления заболевания стали отчетливыми. Примером может служить диагностика на ранних этапах заболеваний, не имеющих развернутой картины (предастма, коллагенозы, новообразования); 4) описывается диагноз по лечебному эффекту, положительному или отрицательному. Например, пробное лечение глюкокортикоидными препаратами больных с лихорадкой, которая, вероятно, связана с заболеванием системы крови или, скажем, коллагенозом. В конечном итоге все это приемы дифференциального диагноза.

1.4.1. Прямой диагноз

Этот способ постановки диагноза доминирует в работе поликлинического врача, когда он не имеет времени на размышление и сталкивается преимущественно со сравнительно простыми ситуациями, достаточно очевидными диагнозами (рис. 1.2). Диагностическая гипотеза при этом может возникать в самом начале исследования, когда врач еще не получил необходимых сведений для формирования синдромов.

Тем не менее гипотетический диагноз обязательно включает какое-то представление о синдромах, которые, очевидно, имеются у больного, но врач еще их не обнаружил. Этот момент диагностического поиска наиболее опасен в отношении возможного увлечения красивой, но ложной диагностической гипотезой. Он является менее всего изученным, однако глубокое его изучение обещает раскрыть широкие возможности активного формирования клинического мышления и ускорения этого процесса.

37

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 1.2. Схема прямого клинического диагноза: I – симптомы;

II – синдромы; III – диагноз

Прямымназываютспособпостроениядиагнозавтехслучаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностическая гипотеза и она подтверждается при окончании обследования. Если под-

ходить строго, то в любом случае врач дифференцирует клинические симптомы, синдромы, причем тем больше, чем больше он знает, однако это делается как бы подсознательно. Решение приходит быстро, естественно, без остановки внимания. Например, при расспросе больного врач дифференцирует характер удушья (бронхообструктивный синдром или сердечная астма?). При аускультации легких, например, дифференцирует влажные хрипы и шум трения плевры. Поэтому с известной степенью условности методику построения диагноза при одной гипотезе можно назвать методикой постановки прямого клинического диагноза. Просто здесь рассматривается одна, явно доминирующая, гипотеза.

Схема работы

Общая схема работы делится на 2 основных этапа, которым соответствуют 2 раздела истории болезни. Первый включает результаты трех основных видов исследования: субъективное, объективное и параклиническое. Каждый вид исследования занимает свое место в истории болезни. Субъективное исследование называют сбором анамнеза (воспоминания) пациента о его ощущениях, связанных с заболеванием (жалобы, история развитиязаболевания, историяжизни, семейный, аллергологический, профессиональный, экологический и другой анамнез). Объективное исследо-

38

Методология и методика клинического диагноза

вание включает описание результатов осмотра, общей пальпации, перкуссии, аускультации, специальнойпальпации. Дляпараклиническихметодов исследования также отводится специальное место в истории болезни.

Учебнаяисторияболезнидолжнабытьпредельноподробной. Перечисленные три раздела истории болезни можно назвать фактографическими. В них излагаются факты, результаты исследования больного, однако здесь требуется серьезная творческая работа, так как она отражает процесс поиска симптомов болезни. Нет нужды доказывать творческую сущность данного этапа исследования. Уже было сказано о чередовании при этом индукции и дедукции. Тем не менее при изложении фактического материала нужно избегать оценочных фраз типа «легкие без патологии», «печень и селезенка не увеличены» и т.д. Требуется указание границ, размеров, свойств органов. Труднее изложить субъективный раздел истории болезни. В нем нужна не просто сумма фактов, а определенная их систематизация.

Жалобы больного. Жалобы больного следует изложить в той последовательности, которая отражает основное заболевание, осложнение и сопутствующиезаболевания. Этоделаетсянезависимооттого, какиежалобы больной предъявляет больше всего. Например, больной может предъявлять жалобы, характеризующие сопутствующее заболевание. Требование систематизации жалоб выполнять трудно без важнейшего этапа – группировки жалоб на синдромы (рис. 1.3). При этом нужно не называть синдромы, а выделять группы жалоб либо красной строкой, либо цифрами. Оценка синдромов будет даваться в другой части истории болезни.

История развития заболевания. В этом разделе необходимо указать время появления каждого из субъективных симптомов по синдромам, а также указать время и характер изменения жалоб в процессе развития заболевания, изменения субъективных симптомов под влиянием лечебных воздействий, изменения условий жизни и др.

В этом разделе врачебной работы скрывается, пожалуй, наибольшая сложность. Из-за дефицита времени врач, беседуя с больным, тут же заполняет историю болезни. Естественно, порядка, системы изложения материала при такой работе нет. Это возможно только при условии, что диагностическая гипотеза верна. Такое, однако, может быть в тех случаях, когдапациентобращаетсяповторно, иливрачубылпредварительносообщен диагноз, или у больного весьма очевидны проявления данного заболевания. Однако в таких случаях у врача обязательно должна быть определенная доза скепсиса в отношении предварительно сообщенного ему

39

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

диагноза. Вполне может оказаться, что этот диагноз ошибочный. Тем не менее доза скепсиса должна быть вполне достаточной, чтобы не оказаться под гипнозом предварительно сформулированного мнения, но и чтобы не отвергнуть правильный диагноз ради скепсиса. Другими словами, сомнение должно быть продуктивным.

Рис. 1.3. Схема прямого клинического диагноза (детализация):

1 – набор симптомов без определенной систематизации (условная ситуация); 2 – симптомы различных уровней исследования больного систематизированы по синдромам: светлые квадратики – субъективные симптомы; заштрихованные – симптомы, обнаруженные при объективном исследовании; сплошные – симптомы, найденные при параклиническом исследовании; большой квадрат «И», выполненный пунктирной линией, обозначает диагностическую гипотезу, лежащую в основе систематизации симптомов; 3 – перечисление синдромов:

С– стенокардитический, Р – синдром нарушения ритма сердечной деятельности,

Н– синдром недостаточности сердца и Г – гипертензионный синдром; 4 – наиболее

вероятная взаимосвязь между синдромами: Р – основной синдром. Предположение об ишемической болезни сердца связывает синдромы; 5 – формулировка прямого клинического диагноза

Правильными следует считать предварительное изучение анамнеза и затем изложение его в истории болезни.

История жизни больного, профессиональный, аллергологический анамнез, наследственность, экология и др. излагаются тоже по принципу описания фактов, без оценочных фраз.

Требованиякизложениюрезультатовобъективногоисследования, инструментального, лабораторного и специальных исследований традици-

40