Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

История развития заболевания показывает, что накануне заболевания у больного было охлаждение, первые проявления воспалительного процесса в бронхах, что было расценено как ОРЗ. Явное ухудшение состояния наступило вечером, перед поступлением. Основные синдромы возникли одновременно. Это указывает на связь их между собой. Общую воспалительную реакцию и местные изменения в легких связывают кашель со ржавой мокротой и боли в грудной клетке.

Все это диагностическая гипотеза. Хотя она достаточно обоснованна, тем не менее можно ли врачу останавливаться на этом в процессе диагностики? Нельзя, потому что в клинике возможны неожиданные проявления патологии.

Данные объективного исследования подтверждают гипотезу. В области нижней доли справа синдром уплотнения легких. На это указывает топографическая перкуссия – топография зоны тупого перкуторного звука. Бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии однонаправленно говорят об уплотнении легкого как причине тупого звука. Крепитация подтверждает предположение о воспалительном отеке легочной ткани. Сроки развития воспаления указывают, что это начало заболевания и крепитацию можно назвать крепитацией indux. Более точно топографию и интенсивность уплотнения легких можно исследовать рентгенологически, сделав рентгеновские снимки в двух проекциях.

Синдромы

1.Общая воспалительная реакция организма (сложный синдром): лихорадка, субъективные и объективные проявления без данных лабораторных исследований – 2-й вариант сложного синдрома.

2.Коллапс(1-йвариантсложногоклиническогосиндрома, еслиучесть жалобы, объективные данные, величину артериального давления).

3.Уплотнение легких (простой объективный синдром).

4.Местное проявление воспаления в легких (2-й вариант сложного клинического синдрома).

5.Недостаточность внешнего дыхания (2-й вариант сложного клинического синдрома, если учесть одышку, цианоз без данных функциональных исследований), 1-й и 2-й синдромы являются ведущими, так как определяют тяжесть состояния больного. Уплотнение легких (3-й син-

46

Методология и методика клинического диагноза

дром) говорит о физическом состоянии нижней доли правого легкого, 4-я группа симптомов указывает, что место воспаления – именно очаг уплотнения, 5-й и 2-й синдромы могут конкурировать в определении тяжести состояния больного.

Долевое воспаление легких с выраженной картиной общей воспалительной реакции свойственно крупозной пневмонии, которая более чем

в90% случаев вызывается пневмококком. Плотный экссудат, богатый фибрином, не дает влажных хрипов, свойственных очаговой пневмонии. Эти рассуждения строятся на известном опыте медицинской науки. Так можно представить себе место синдрома уплотнения легких в диагнозе крупозного воспаления легких в конкретном клиническом примере.

Диагноз заболевания: крупозное воспаление нижней доли правого легкого. Недостаточность внешнего дыхания II функционального класса. Нарушение диффузионной емкости легких. Недостаточность внешнего дыхания диагностируется с помощью клинико-функциональных методов исследования. Осложнение: коллапс. Сосудистый коллапс объясняется интоксикацией, реакцией сердечно-сосудистой системы на бурный воспалительный процесс.

Какой бы убедительной ни представлялась такая трактовка клинической картины, врач должен быть уверен в том, что до начала заболевания

влегких пациента не было уплотнения какой-либо природы. Для этого нужноиметьрентгеновскийснимоклегких, сделанныйдонастоящегозаболевания, на котором было бы документировано нормальное состояние легочной паренхимы. В части случаев клинический диагноз становится возможен при ретроспективном изучении клиники, документов. В таких случаях казавшийся ранее очевидным диагноз может в действительности быть ложным. Например, воспаление возможно в участке легочного ателектаза, обусловленного раковой опухолью. Другая возможность: в прошлом перенесенное воспаление легких, завершившееся карнификацией, фиброзными изменениями.

1.4.2. Дифференциальный диагноз

Методика построения клинического диагноза путем дифференцирования предполагает те же три уровня исследования: симптом, синдром, диагноз. Фаза обобщения от симптома к синдрому имеет те же механизмы. Отличие начинается на фазе обобщения от синдромов к диагнозу.

47

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Методика дифференциального диагноза используется в тех случаях, когда в процессе исследования больного возникает не одна, а несколько диагностических гипотез.

Чтобы конкретно рассмотреть методику построения дифференциального диагноза, обратимся к схеме (рис. 1.4). При попытке поставить диагноз врач сталкивается с затруднениями: найденные у больного синдромы могут быть при многих заболеваниях. Какой же из них является более правильным? Путь к заключительному диагнозу проходит через пять фаз.

Рис. 1.4. Схема дифференциального диагноза. Фазы: I – выбор основного синдрома (в данном примере – синдром Р); II – перечисление возможных диагностических гипотез (семиология синдрома – P);

III– обследование (проверка диагностических гипотез); IV – исключение менее вероятных диагностических гипотез, доказательство наиболее вероятной взаимосвязи между синдромами; V – формулировка диагноза

I фаза. Выделение основного синдрома.

II фаза. Перечисление всех заболеваний, при которых возможен найденный основной синдром (семиология основного синдрома).

III фаза. Обследование.

IV фаза. Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании.

V фаза. Формулировка диагноза.

I фаза уже описана при обсуждении прямого диагноза. Если в первом случае определение основного синдрома не вызывает затруднения, то в тех клинических случаях, когда врач использует дифференциальный диагноз как метод постановки клинического диагноза, весьма часто возникает затруднение в определении основного синдрома. Например, приступ удушья может оказаться весьма сходным и при бронхиальной и при

48

Методология и методика клинического диагноза

сердечной астме. Ошибка на I фазе дифференциального диагноза самая обидная с позиции оценки квалификации врача, хотя возможны большие объективные трудности в постановке диагноза на любом этапе его формирования.

II фаза представляет определенные сложности, заключающиеся в индивидуализации клинических проявлений заболевания. Для каждого конкретного случая определяется свой перечень заболеваний. Например,

вмонографии можно перечислить основные заболевания, с которыми нужно дифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако у конкретного пациента этот список заболеваний может существенно отличаться.

НаIII фазевсеназванныезаболеваниявыстраиваютсяпостепениобоснованности, близости к разбираемому клиническому случаю.

Исключение из круга дифференциального диагноза заболеваний, которые не получили подтверждения при обследовании, производится по трем принципам.

1.Принцип существенного отличия. Например, при болях в эпигастральной области предполагался панкреатит, однако при исследовании не было обнаружено каких-либо признаков поражения поджелудочной железы. Не было найдено признаков нарушения ее функции лабораторными и биохимическими исследованиями, да и боли не были типичными

вдостаточной степени для диагноза «панкреатит».

Однако в клинической картине может отсутствовать один какой-то существенный признак предполагаемого заболевания, например нарушение углеводного обмена, обязательного для сахарного диабета. Другой пример: при дифференциации природы коматозных состояний азотемическая кома исключается при отсутствии повышения в крови концентрации мочевины, креатинина. Может, однако, быть и сложная ситуация, когда важнейший признак заболеваний временно отсутствует по различным причинам, например, при подагре концентрация мочевой кислоты

вкрови повышена не всегда.

2.Принцип – исключение через противоположность. Это означает, что при сравниваемом заболевании встречается симптом, который противоположен симптому, имеющемуся у пациента. В качестве примера обычно приводят тесную связь между язвенной болезнью желудка и повышением кислотности желудочного сока. Если кислотность снижена, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки исключается. Вместе с тем и 1-й и 2-й принципы исключения весьма несовершенны, не

49

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

абсолютны, особенно в современном представлении о патогенезе заболеваний, патоморфозе и стертости клинической картины большинства заболеваний.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Этот способ дифференцирования весьма полезен для работы с учебной историей болезни. Таблицы составляют следующим способом. Выписывают все наиболее существенные симптомы, оценивая их выраженность, типичность, характерность при заболеваниях со сходной клинической картиной. Последний принцип при всей его полезности, однако, имеет недостаток. Он заключается в перечислении симптомов и степени их выраженности при традиционной схеме симптом – диагноз.

С нашей точки зрения, более продуктивным является принцип рассмотрения механизма синдромов и механизма связи между ними с позиции современных представлений теоретической и клинической медицины. Строго оценивая данный принцип дифференцирования заболеваний, нужно отметить, что он требует еще теоретической разработки.

Формулировка диагноза на V фазе соответствует уже описанной методике постановки прямого клинического диагноза.

Клинический пример. Пациентка Л. 52 года, транспортерщица крупного завода, поступила в клинику для обследования и лечения.

Жалобы: 1) давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие 3–4 раза в день при привычной физической нагрузке средней интенсивности. Боли иррадиируют в левую лопатку, левую руку, купируются нитроглицерином через 2 мин и при прекращении физической нагрузки; 2) сердцебиение, перебои в работе сердца, особенно при нагрузке; 3) одышка при небольшой физической нагрузке; 4) удушья по ночам. Встает, открывает форточку, последнюю ночь спала сидя; 5) к вечеру появляются отеки на ногах, проходят за ночь; 6) боли, чувство давления в эпигастральной области, боли иногда приступообразные, проходят после приема спазмолитиков; 7) головная боль, периодически ощущение пульсации в голове, больше беспокоит утром, проходит к середине дня. Иногда головная боль приступами, при этом усиливается сердцебиение.

История развития заболевания. Головная боль беспокоит примерно 4 года, усилилась в последние 3–4 мес. Обращалась в медицинский пункт, иногда находили повышение артериального давления. Сердцебиение беспокоит немногим более года при физической нагрузке, сопровождается слабостью. Проходило оно постепенно. Значительное усиление сердцебиения 3 мес. назад после нервного стресса. С этого времени стала беспокоить одышка при физической нагрузке. 5 дней назад усилилась одышка, появились приступы удушья по ночам, ощущения давления в эпигастральной области, отеки на ногах по вечерам. Боли в обла-

50