Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Методология и методика клинического диагноза

сти сердца давящего, сжимающего характера беспокоили примерно 2–2,5 года. Первое время эти ощущения заставляли больную отдыхать, принимать валидол. Более частыми приступы болей в области сердца стали примерно 1 год назад, в это же время обратила внимание на иррадиацию болей в левую руку и лопатку. По рекомендации фельдшера медицинского пункта принимала нитроглицерин. Приступообразные боли в эпигастральной области беспокоили 7–8 лет назад. По этому поводу обращалась к врачу, лечилась амбулаторно с диагнозом «хронический холецистит». Ухудшения отмечала при погрешностях в диете.

Историяжизни. Вдетственеболела. Образованиесреднее, имеетдвухвзрослых детей. Месячные нерегулярные 2,5 года. Условия жизни удовлетворительные, вредных привычек нет. Нервный стресс связан с тяжелой болезнью мужа.

Наследственность. У матери и брата гипертоническая болезнь. Две сестры, старшая и младшая, здоровы.

Для краткости изложения результаты объективного и инструментального, лабораторного исследований приводятся при формировании синдромов и их обсуждении.

7 группжалобпозволяютвыявить7 синдромов. 1-й – стенокардитический синдром (простой субъективный). 2-й – синдром нарушения ритма сердечной деятельности. При исследовании пульса выявлена тахисистолическая форма мерцательной аритмии с дефицитом пульса 30 (пульс 100 в 1 мин). На ЭКГ подтверждено мерцание предсердий (1-й вариант сложного синдрома). 3-й – хроническая недостаточность левых отделов сердца, подтверждающаясярентгенологическимипризнакамизастоявлегких (3-й вариант сложного синдрома). 4-й – острая недостаточность левых отделов сердца – 1-й вид простого клинического синдрома. 5-й – синдром недостаточности правых отделов сердца объективно не подтвержден: нет смещения вправо правой границы сердца (правое предсердие), нет отеков в настоящий момент, нет набухания вен шеи, не измерялось венозное давление. Таким образом, пока остается 1-й вид простого клинического синдрома (субъективный). Некоторое увеличение печени и ее умеренная болезненность могут быть отнесены и к самостоятельной патологии печени. 6-ю группу жалоб и умеренное увеличение, болезненность печени можно объединить в самостоятельный синдром. 7-й – гипертензионный синдром сложный, подтвержденный исследованием пульса (твердый), аускультацией сердца (усиление II тона на аорте), измерением артериального давления (170 и 95 мм рт. ст). 3, 4, 5 и 6-й синдромы можно объединить в один синдром недостаточности сердца. Исследование сердца подтвердило увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия,

51

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

гипертрофию левого желудочка по данным ЭКГ, рентгенологическим данным, а также по результатам эхокардиографии.

Какой синдром является основным? По общей клинической картине тяжесть состояния больной определяет синдром нарушения ритма сердечной деятельности. Почему не сердечная недостаточность? В клинической картине нет резко выраженного застоя в легких (нет влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами, нет сейчас ортопноэ). Мы не сомневаемся в том, что у больной есть признаки недостаточности сердца(левых отделовостраяи хроническая, умереннаяправожелудочковая), тем не менее нарушение ритма считаем основным синдромом, определяющим механизм сердечной недостаточности. В этом случае и терапия должна быть направлена на коррекцию ритма. Если бы у пациентки были выражены проявления сердечной астмы, этот синдром считался бы основным, и терапия была бы направлена на причину сердечной астмы. Это могло бы быть и нарушение ритма, и падение сократительной функции миокарда. Гипертонический криз мог бы быть причиной развития левожелудочковой недостаточности. Причиной сердечной астмы могла стать недостаточность левого предсердия при митральном стенозе, который бывает афоническим.

Таким образом, выбор основного синдрома является довольно сложным процессом дифференцирования различных форм патологии. Порок сердца мы отвергли, так как эхокардиографическое исследование не дало в этом отношении каких-либо сведений при том условии, что не было и каких-либо клинических проявлений порока (аускультативных, пальпаторных, анамнестических). Острая коронарная недостаточность могла вызвать и нарушение ритма сердечной деятельности, и сердечную недостаточность. Однако клиника синдрома грудной жабы была типична для стабильной стенокардии, а на ЭКГ не было обнаружено признаков повреждения и ишемии миокарда.

Теперь обратимся к схеме прямого клинического диагноза, ее первой части, расчленению симптомов на синдромы (см. рис. 1.3). Простая хаотическая схема суммы симптомов возможна лишь в тех случаях, когда куратор не разобрался в жалобах, о которых сообщила больная, и в остальных симптомах. Излагая жалобы больного, врач обязательно опирается на одну или несколько гипотез. Одна гипотеза – явление условное. Можно ли в действительности обойтись одной гипотезой, исследуя пациентку Л.? Конечно, нет. Чем больше опыт врача, тем точнее будет первая диагностическая гипотеза, правильнее будет выявлен основной синдром.

52

Методология и методика клинического диагноза

Что касается количества диагностических гипотез, то их больше у того клинициста, у кого выше квалификация. Однако здесь следует учесть необходимость определенного критического отношения к диагностическим гипотезам. Прежде всего обрабатываются основные и только затем дополнительные.

Таким образом, изложение фактического материала в истории болезни уже включает работу с диагностической гипотезой, т.е. дифференцирование ее среди других.

Хаотическое перечисление синдромов на рис. 1.3 тоже является чисто условным. Удовлетворительные знания по внутренним болезням позволяютвысказыватьпредположениеобопределенныхсвязяхмеждусиндромами, среди которых основным является синдром нарушения ритма сердечнойдеятельности. ИБС, очевидно, наиболеевероятнаяпричинанарушения ритма сердечной деятельности. Одна из основных форм ИБС у больной очевидна – стенокардия. Гипертензия какой-либо природы способствует развитию ИБС. Если не углубляться в возможные причины развития гипертензионного синдрома, можно предварительно считать его проявлением гипертонической болезни как сопутствующего заболевания.

При традиционном дифференцировании обсуждаются заболевания, которые могут вызывать основной синдром, обнаруженный у больного. В рассматриваемомклиническомслучаевозможныследующиепредположения: 1) ИБС; 2) пороксердца; 3) тиреотоксическаядистрофиямиокарда; 4) миокардитический кардиосклероз, другие дистрофии миокарда.

Обследование сердца не подтвердило предположения о пороке какойлибо природы. По принципу существенного отличия эта гипотеза отвергается на IV фазе. Отсутствие каких-либо данных, указывающих на патологию щитовидной железы в настоящем и прошлом, тоже позволяет исключить эту гипотезу. Не всегда легко отказаться от такой гипотезы без исследования показателей функции щитовидной железы. В настоящем клиническом примере первая гипотеза была достаточно обоснованной, и исследование функции щитовидной железы проводить не было необходимости (избыточное обследование). Четвертая группа гипотез может быть отвергнута, учитывая их свойство: эти гипотезы практически нельзя проверить.

Традиционный стиль методики дифференциального диагноза, изложенный в работах В.X. Василенко, остался практически невостребованным отчасти в связи с отсутствием в них конкретных рекомендаций и учетасовременныхтенденцийразвитияклиническойдиагностики. При

53

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

работе над учебной историей болезни рекомендуется активно использовать общую схему дифференциального диагноза (5 фаз) и внести некоторые пояснения.

I фаза остается прежней.

II фазу следует выполнять, используя монографии по дифференциальной диагностике, например [4, 22], по частным разделам клинической медицины.

III фаза. Здесь нужно использовать алгоритмы исследования различных лабораторных, инструментальных показателей для уточнения отдельных форм патологии внутренних органов, например алгоритмы исследования плевральной жидкости [14].

IV фаза должна состоять в формировании четкого обоснования отклонения диагностических гипотез, не получивших подтверждение. В отличие от старой схемы исключения по трем принципам, исключение ведется путем обсуждения механизма синдрома с использованием доказательств, полученных с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Таким образом, фазы остаются, но содержание работы становится сложнее, глубже, а доказательства более достоверными. Примеры таблиц дифференциального диагноза (3-й принцип исключения) даются в учебниках «Внутренние болезни» [5, 6], в Большой медицинской энциклопедии, в отдельных монографиях по частным вопросам клинической медицины.

V фаза должна состоять в использовании современной классификации заболеваний, которые приводятся в специальной, частично в учебной литературе. В этих классификациях отражено стремление исследователей полнее описывать структуру современного синтетического диагноза. Таккакводномучебникеилимонографическомизданииневозможно описать состояние представления о структуре диагноза по всем нозологическим формам, при работе с учебной историей болезни абсолютно необходимо использовать дополнительную специальную литературу. Следует еще отметить, что толкование диагноза многих заболеваний разными авторами дается часто по-разному, описываются не все его компоненты. Сопоставление уровня диагностики в настоящее время с предполагаемым наиболее полным уровнем согласно теоретическим понятиям помогает оценивать степень развитости диагностики в данной области клинической медицины, а также видеть тот предел, к которому нужно стремиться, изучая диагностику и воплощая ее в повседневную практику.

54

Методология и методика клинического диагноза

Клиническое мышление как мышление человека вообще, развивается, складывается строго индивидуально. Эффективность мышления, его культура во многом зависят от умения использовать законы логики. В настоящее время студенты не подготовлены по логике и должным образом по философии. Сравнительно благополучно процесс формирования клинического мышления идет у студентов, интуитивно понимающихосновныезаконылогики. Таких, ксожалению, нетакмного. Помере возрастающей подготовки студентов по логике и философии теория диагноза будет существенно усложняться: во-первых, необходимо научиться свободно решать простые и сложные силлогизмы; во-вторых, свободно опеределять силлогизмы в клиническом материале и тоже уметь их решать. Разумеется, это задача на ближайшее будущее, ибо изучение теории диагностики направлено на ускорение формирования клинического мышления.

В настоящем исследовании по теории диагноза сделана попытка систематизации основных терминов, понятий, рассмотрен механизм формированиядиагностическойгипотезы, предполагающейдвауровняобобщения после получения какого-то набора симптомов. Поиск симптомов является достаточно сложным и творческим процессом, уже включающим работу с диагностической гипотезой. Свойства симптомов, синдромов и диагноза рассматриваются практически впервые. Знание их важно для формирования синдромов из симптомов, диагноза из синдромов.

Подробное рассмотрение процесса формирования гипотезы, индуктивное и дедуктивное умозаключение при проверке гипотезы обосновывают главный принцип клинического обучения: от книги к больному и от больного – к книге. Так как ни один учебник не в состоянии дать исчерпывающую информацию для полноценного осмысления диагностического процесса, работая над историей болезни, необходимо использовать монографии и специальную литературу. Способы профессионального комментария клинической картины следует изучать, используя опыт лекторов по клиническим дисциплинам. Метод, план обоснования диагноза всегда индивидуальны. Это указывает на необходимость не только сохранения, но и развития лекционной работы на кафедрах терапевтического профиля. Успешное внедрение теории диагностики в учебный процесс требует преемственности обучения, использования теоретических аспектовдиагностикивпроцессекурирования больных, при обсуждении клинических случаев на учебных занятиях и при демонстрации больных на лекциях.

55