Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
ЛИТЕРАТУРА
1.Ардаматский Н.А. Введение в общую терапию. Аспекты методологии врачебной работы. Саратов: Изд-во Саратов. ун-та, 1991.
2.Ардаматский Н.А. Клиническое мышление, его воспитание и совершенствование. Саратов: Приволж. кн. изд-во, 1992. 120 с.
З. Василенко В.X. Введение в клинику внутренних болезней. М., 1985. 253 с.
4.Виноградов А.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней.
М.: Медицина, 1987. 590 с.
5.Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукес, А.С. Сметнева.
М.: Медицина, 1990. 687 с.
6.Внутренниеболезни/ Подред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. М.: Меди-
цина, 1989. 447 с.
7.Гастроэнтерология. Т. 1 / Под ред. Дж. Барона, Ф.Г. Муди; Пер. с англ. В.Е. Зельдина, П.П. Персица. М.: Медицина, 1988. 303 с.
8.Гиляровский С.А. Пропедевтика внутренних болезней / 2-е изд. М.: Меди-
цина, 1965. 347 с.
9.Дембо А.Г. Что такое одышка // Сов. мед. 1982. № 6. С. 53–56.
10.Диагноз. Диагностика // БМЭ. 3-е изд. М., 1977. Т. 7. С. 241–252.
11.Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск, 1992.
12.Классификация // БМЭ. 3-е изд. М., 1979. Т. 10. С. 425–426.
13.Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М., 1981.
14.Лайт Р.У. Болезни плевры / Пер. с англ. Е.Т. Федоровой. М.: Медицина, 1986. 375 с.
15.Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. М., 1951.
215 с.
16.Пропедевтикавнутреннихболезней/ Подред. В.X. ВасиленкоиА.Л. Греб-
нева. М., 1982. 513 с.
17.Смоленский В.С., Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролов А.И. О так называ-
емой диагностической гипотезе // Клин. мед. 1986. № 9. С. 133–137.
18.Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролова А.М. Логика и семиология диагно-
за. М., 1989. 271 с.
19.Тетенев Ф.Ф. Проблемы классификации хронической дыхательной недостаточности // Проблемы туберкулеза. 1984. № 6. С. 23–25.
20.Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. Опыт активизации индивидуальной работы студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней // Клин. мед. 1988. № 5.
С. 136–137.
21.Философский словарь / Под ред. И.Т. Фролова. М., 1986.
22.Хэгглин Дж. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.:
Медицина, 1965. 794 с.
23.Царегородцев Г.И., Ерохин В.Г. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. М., 1986. 288 с.
56
Методология и методика клинического диагноза
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Объясните, почему для изучения клинической медицины важна теория диагностики.
2.Дайте определение понятиям «методика» и «методология».
3.Дайте определение понятию «клиническое мышление».
4.В чем заключается специфика клинического мышления?
5.Что следует подразумевать под термином «стиль клинического мышле-
ния»?
6.Какие изменения стиля клинического мышления характерны на современном этапе развития клинической медицины?
7.Что такое симптом, какими свойствами он обладает?
8.Дайте определение понятию «синдром».
9.Назовите свойства синдромов.
10.Какие виды и варианты синдромов Вам известны?
11.Назовите принципы, по которым проводится рациональное классифицирование симптомов и синдромов.
12.Дайте описательное, содержательное и методологическое определение понятия «диагноз».
13.Перечислите основные компоненты современного синтетического клинического диагноза.
14.Какое значение имеет знание отдельных компонентов синтетического клинического диагноза?
15.Назовите свойства диагноза.
16.Что такое диагностическая гипотеза? Назовите свойства диагностической гипотезы.
17.Индуктивное и дедуктивное умозаключение при построении и проверке диагностической гипотезы.
18.В чем состоит отличие построения гипотезы при диагностике синдрома
ипри постановке клинического диагноза?
19.Дайте определение прямого метода построения диагноза.
20.Дайте определение метода дифференциального диагноза.
21.Назовите 5 фаз дифференциального диагноза.
57
2. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Перкуссиязаключаетсявпостукиванииотдельныхучастковтелаи анализезвуковыхявлений, возникающихприэтом. Похарактерусвойствзвука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.
2.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Перкуссию как самостоятельный метод исследования изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер, закончивший Венский университет и в 1752 г. получивший степень доктора. В 1761 г. он издал на латин-
ском языке книгу «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помо-
щи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). Важно отметить, что в этом же году был опубликован труд Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней», с которого начинается наука патологическая анатомия, а с точки зрения истории диагностики – это начало клинико-анатомического ее направления. Примечательно также, что работа Л. Ауенбруггера интересна четким, современным принципом синдромного анализа клинической картины. На русский язык эта книга была переведена в 1961 г. Л. Ауенбруггер использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды.
Открытие метода перкуссии было встречено коллегами с недоверием. В 1770 г. ШассаньякперевелнафранцузскийязыккнигуЛ. Ауенбруггера, однако его метод еще широко не использовался. В 1808 г. знаменитый лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар Маре вновь перевел книгу Л. Ауенбруггера, дополнив ее своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссии в практику врачебной диагностики.
58
2. Перкуссия легких
Леопольд Ауенбруггер (1722–1809)
59
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии, с одной стороны, изучения диагностических возможностей методики – с другой. Уже в 1826 г. Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры – пластинки из различных материалов. Перкуссия стала пальцеплессиметровой. В 1846 г. Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры различных форм и из различных материалов использовались до середины прошлого столетия. Бимануальная перкуссия использовалась Г.И. Сокольским (1835). При этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком – 2–3 пальца правой руки.
Пальце-пальцевой перкуссия стала чуть позднее (C. Gerhardt). В ее классическом варианте используются средние пальцы: левый в качестве плессиметра, а правый – в качестве молоточка. В таком виде перкуссия сохранилась до наших дней. Глубокая, поверхностная, минимальная, пороговая, пальпаторная – разновидности методики перкуссии, направленные на повышение точности измерений внутренних органов. Среди отечественных клиницистов нужно отметить основоположника сибирской школы терапевтов Михаила Георгиевича Курлова и его учеников, детально разработавших измерение внутренних органов с помощью перкуторногометодаисследования. Важнозаметить, чторезультатыперкуторного исследования в их работах сопоставлялись со специальными рентгеновскими исследованиями топографии внутренних органов.
В России с 1817 г. перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754– 1823). В 1825 г. в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки в специальном параграфе. Прохор Алексеевич Чаруковский родился в семье священника. С 1812 по 1816 г. он учился в Медико-хирургической академии и как весьма способный выпускник был оставлен в академии в качестве адъюнкта. Затем его на 4 года командировали за границу для усовершенствования «в физиологии, патологии и терапии с фармакологией» и подготовки к профессорской деятельности. В 1822 г. он защитил диссертацию «De haemophtisi» и с 1824 г. стал преподавать студентам III курса семиологию. В 1829 г. он был утвержден в звании профессора.
Заслуга П.А. Чаруковского перед отечественной медицинской наукой состоит в том, что он раньше, чем его современники в России и за границей, понял значение семиотики и необходимости ее преподавания
60