Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

2. Перкуссия легких

Прохор Алексеевич Чаруковский (1790–1842)

61

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Титульный лист первого в России учебника по общей диагностике П. Чаруковского

62

2. Перкуссия легких

как самостоятельного курса. Интерес представляют его теоретические работы, как, например, «О причинах несовершенства медицинских теорий». В те годы клиницисты пытались создать «носологические системы», подражая К. Линнею. Однако уровень клинической науки для успехов в этом направлении был весьма недостаточным, если учесть, что уровень и современной клинической медицины недостаточен для разработки всеобщей теории патологии. По воспоминаниям современников, П.А. Чаруковский отличался основательностью ума и прямодушием. Широта взглядов, независимость суждений – все это качества неординарной личности, человека сложной и нелегкой судьбы.

Параграф 146 учебника по общей диагностике П. Чаруковского, посвященный перкуссии

2.2. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРКУССИИ

Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом Иозефом Шкодой в 1839 г. Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон – условное понятие. Это колебания одной амплитуды и частоты. В природе чистые тоны не встречаются. Музыкальный тон отличается

63

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

тем, что к основному тону добавляются обертоны, по частоте и амплитуде кратные основному тону.

Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон. В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков: 1-е – силу; 2-е – высоту; 3-е – длительность звучания и 4-е – звукоподобность.

Сила, или громкость, звука определяется амплитудой колебания эластической структуры.

Высота звука – это соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания.

Длительность звука определяется временем звучания. Звукоподобность – это степень приближения звука к музыкальному. Чем ближе звук к тону, тем длительнее его звучание, тем более четко

дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие – громче и продолжительнее.

При перкуссии грудной клетки звуки создают напряженные структуры комплекса грудная клетка – легкие. Мягкие ткани гасят колебания. Чем больше воздуха в легких, тем звук громче, ниже и продолжительнее, и наоборот, чем меньше воздуха, тем звук тише, выше и короче.

На перкуторный звук, кроме того, влияет степень напряжения эластических структур в равных условиях по содержанию воздуха. Чем больше напряжение, тем звук выше, короче и тише, и наоборот. Весьма часто содержание воздуха и степень напряжения эластических структур изменяются в противоположных направлениях по влиянию на качество перкуторного звука.

При перкуссии телачеловекаможнообнаружитьтри разных видаперкуторного звука: 1-й – легочный, над легкими, своеобразный звук, богатый обертонами; 2-й – над бедром, перкуссия издает тупой перкуторный звук – «бедренная тупость»; 3-й – тимпанический перкуторный звук, определяется над полыми органами (над газовым пузырем желудка).

2.3. ВИДЫ ПЕРКУССИИ

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением перкуторного удара по грудной

64

2. Перкуссия легких

стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру. В настоящее время непосредственная перкуссия используется редко, например при сравнительной перкуссии легких, когда удар наносится по ключице, которая сама является плессиметром; другой пример – методика перкуссии В.П. Образцова (см. гл. 9).

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную. Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия – это громкая, а поверхностная – тихая. С помощью глубокой перкуссииможнодиагностироватьизмененияфизическогосостоянияоргана в глубоких отделах. Однако следует при этом помнить, что 6–7 см – это предел диагностической возможности перкуссии.

Еще большее усиление перкуторного удара не приводит к повышению точности исследования, что объясняется следующими причинами. При перкуторном ударе энергия колебания подлежащих структур распространяется не только в глубину по направлению удара, но и радиально во все стороны. Таким образом возникает так называемая сфера перкуторного удара, или сфера перкуторного звука. При глубокой перкуссии она достигает 5–7 см в диаметре, а при поверхностной – 3–5 см.

Перкуторный удар возбуждает колебания эластических структур легких. Они, в свою очередь, распространяются по всем направлениям, в том числе достигают слухового анализатора исследователя. Если перкуторная волна достигает плотного участка легкого, то в нем не возникает колебаний, свойственных нормальной легочной паренхиме. Рядом расположенныеучасткилегкихзвучат, апатологическиизмененныйучастокнезвучит. Происходит обеднение звучания легкого, которое и воспринимается как притупление перкуторного звука. Такое обеднение перкуторного звука или его притупление исследователь может уловить только в том случае, если значительная часть легкого, находящаяся в сфере перкуторного удара, будет в состоянии уплотнения. Абсолютная тупость определяется в тех случаях, когда сфера перкуторного удара полностью приходится на плотный участок. Слишком глубоко расположенные участки уплотнения не выявляются, так как при перкуссии звучат близко расположенные участки легких. Аналогичные трудности возникают при дифференцировании других разновидностей патологического изменения перкуторного звука над легкими.

Для диагностики изменений в легких, расположенных поверхностно, близко к грудной стенке, используется поверхностная перкуссия. Раз-

65