Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

6. Аускультация сердца

Как решить, что II тон усилен на аорте? Для этого надо иметь в памяти картину звучания II тона на аорте и легочной артерии. На аорте он примерно в 2 раза громче, чем на легочной артерии, более высокий и короткий. Усиленным II тон на легочной артерии можно считать в случае, если у взрослого человека громкость II тона на легочной артерии и аорте выравниваются, увеличивается высота звука II тона на легочной артерии.

Далее надо послушать трехстворчатый клапан, точку Боткина и переходить на аускультацию сердца в клиностатическом положении. Вновь надо пальпировать верхушечный толчок и повторять исследование. Активная мыслительная работа и выполнение правил аускультации первое время требуют много внимания и энергии, утомляя врача. Однако при сформировавшемся стереотипе пальпации, перкуссии и аускультации исследование проводится легко, симптомы выявляются как бы сами собой, автоматически складывается укороченная программа обследования, но это приходит через месяцы, годы упорной работы, тренировки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Механизм I тона.

2.Механизм II тона.

3.Назовите критерии нормального I тона сердца.

4.Назовите критерии нормального II тона сердца.

5.Механизм III, IV, V тонов сердца.

6.Диагностическое значение III тона сердца.

7.Основные положения теории гидравлического удара.

8.Свойства гидравлической системы.

9.Назовите фазы систолы, фазы диастолы.

10.Назовите компоненты I и II тонов сердца.

11.Укажите проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

12.Укажите места выслушивания клапанов сердца и порядок исследования.

13.Какие факторы определяют силу I тона?

14.Какие факторы определяют силу II тона сердца?

15.Укажите причины физиологического усиления и ослабления обоих тонов сердца.

16.Укажите причины патологического усиления и ослабления обоих тонов сердца.

17.Причины изолированного усиления I тона.

18.Причины изолированного ослабления I тона сердца.

19.Причины усиления и ослабления II тона сердца.

221

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

20.Причины физиологического и патологического раздвоения I тона.

21.Причины физиологического и патологического раздвоения II тона сердца.

22.Механизм ритма галопа, его диагностическое значение.

23.Классификация шумов сердца.

24.Механизмы образования шумов сердца.

25.Назовите 7 свойств внутрисердечных шумов.

26.Каковы свойства шума сердца при стенозе устья аорты?

27.Назовите свойства шума при недостаточности клапанов аорты.

28.Какие шумы выслушиваются при стенозе левого венозного отверстия?

29.Какой шум выслушивается при недостаточности клапанов легочной артерии, его свойства?

30.Какой шум выслушивается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, его свойства?

31.Какой шум выслушивается при недостаточности трикуспидального клапана, его свойства?

32.Какой шум выслушивается при стенозе устья легочной артерии, его свой-

ства?

33.Назовите разновидности функциональных шумов.

34.Выполните аускультативное исследование сердца пациента Х и сделайте заключение о состоянии тонов и шумов сердца.

222

7. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование сосудов (артерий и вен) занимает важное место среди методов непосредственного клинического обследования больных. Количество больных с патологией сосудов становится все больше. Поэтому клиническая практика заставляет с большим вниманием относиться к исследованию сосудов, включающему осмотр, пальпацию и аускультацию. Значение клинического исследования артерий в настоящее время возрастает в связи с расширением и совершенствованием возможностей консервативного лечения гиперлипидемий и радикального лечения атеросклеротического поражения артерий. Последнее стало возможным еще

всвязи с усовершенствованием ультразвукового исследования сосудов. Таким образом, развитие современных технологий диагностики и лечения болезней сосудов подтверждает необходимость обращать внимание врача на этот раздел клинической диагностики. Ключевым разделом

вклинической подготовке врача по исследованию сосудов является исследование артериального пульса.

7.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Учение о пульсе можно разделить на 2 периода. I период до У. Гарвея и II – после У. Гарвея. Древние врачи полагали, что артерии наполнены воздухом, особым живительным духом, который присасывается сердцем из легких и разносится по телу. Такое суждение основывалось на том, что на трупе артерии пустые и кровь содержится в венозном русле.

Методика исследования пульса в древней китайской медицине была аналогична современной методике. Например, исследовался пульс на лучевых артериях обеих рук тремя пальцами, но на этом сходство заканчивалось. С помощью каждого пальца исследователь добывал сведения

223

У. Гарвей (1578–1657)

224

7.Исследование сосудов

осостоянии внутренних органов. Например, III палец справа говорил

осостояниижелудкаиселезенки, аIII – слева– опечениижелчныхпутях и т.д. Каждая точка исследовалась 3 раза: при слабом, среднем и сильном давлении. Каждый орган согласно древней школе обладает своим пульсом и противоположным пульсом. Кроме того, пульс зависит от пола, возраста, времени дня, года, положения светил. При исследовании пульса учитывали частоту, ритмичность, многие другие качества, различные комбинации качеств пульса. Количество диагностически важных комбинаций было бесчисленное множество.

Можно в связи с этим заметить, какое невероятно высокое требование предъявлялось к памяти, интеллекту, тонкостям осязания и анализа чувств врача. Качество диагностических заключений врачей того времени вызывает удивление и уважение.

Например, частоту пульса считали относительно одного дыхательного движения. В нормальных условиях она составляет 4–5 ударов.

1–2 удара или 8–9 ударов пульса на одно дыхание были предсказанием смерти. Разбор клинико-анатомических параллелей подтверждает диагностическую ценность так называемого «Китайского коэффициента». Другой пример, выпадение 1 удара пульса на 40, 30, 20, 10 пульсовых волн по канонам древней медицины указывает, что 1, 2, 3, 4 органа остаются без «живительного духа», поэтому пациенту остается жить соответственно 4, 3, 2, 1 год. Размышляя о диагностическом значении интермиттирующего пульса, о котором идет речь в данном примере, можно отметить высокую диагностическую точность описанного наблюдения. Эта картина соответствует поражению синусового узла, которое обычно протекает прогредиентно. В связи с этим синоаурикулярная блокада нарастала и пациенты (до середины XX столетия) погибали. Современная медицина решила проблему лечения таких больных, применяя искусственный водитель ритма.

Многие медицинские школы опирались на исследование пульса. Особенно ими богаты восточные страны, в частности, Индия. До сих пор там сохраняются врачи, которые не расспрашивают больных и не осматривают их. Они исследуют пульс и удивительно точно узнают, какие болезни перенес пациент, что его беспокоит сейчас, ставят диагноз и назначают лечение. Кдревниммедицинскимшколамсовременнаямедицинадолжна относиться спокойно, с уважением. Коль скоро врачи этих древних школ успешно практикуют до настоящего времени, эти медицинские школы заслужили право на существование. Кроме того, они несут в себе серьез-

225