Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
Чистые функциональные шумы сердца
Термин «чистые» условный, как и условно само понятие «функциональный шум». Предполагается, что с исчезновением условий появления шума таковой исчезает. Чистые функциональные шумы выслушиваются, когда нет каких-либо пороков сердца и сосудов, нет поражения мышцы сердца, хотя последнее установить или отвергнуть как практически, так и теоретически невозможно, если даже использовать для диагностики самые современные методы, включая биопсию миокарда. Чаще всего это систолический шум на верхушке сердца, на легочной артерии.
Основные условия, при которых выслушиваются чистые функциональные шумы:
1.Анемия. Увеличение скорости кровотока и снижение вязкости крови, развивающиеся при анемии, могут стать причиной систолического шума. Однако нельзя с уверенностью при этом отвергать дисфункцию клапанного аппарата в результате дистрофии миокарда. Систолический шум чаще определяется на верхушке сердца, а тоны, как отмечалось ранее, усилены оба, но при большой кровопотере II тон ослаблен.
2.Лихорадка. При повышении температуры возникает тахикардия, повышается основной обмен, увеличивается скорость кровотока. При этом следует учитывать не только увеличенную скорость потока крови, но также причину лихорадки, когда токсическое действие возможно и на миокард, и на регуляцию его клапанного аппарата. Вот почему систолический шум при лихорадке функциональный, но такое заключение можно сделать, если отсутствует поражение клапана и миокарда.
3.Нервное возбуждение. Нервное возбуждение в «чистом виде» можно расценивать как физическую нагрузку, при которой увеличивается скорость потока крови.
4.Плоская грудная клетка. Предполагалось ранее, что систолический шум на легочной артерии при этом обусловлен овальной формой её просвета. Однако плоская грудная клетка является проявлением дисплазии соединительной ткани, при которой часто встречаются пороки развития сердца (аномальная хорда, пролапс митрального клапана и др.). В таких случаях шумы сердца нужно относить к органическим.
5.Изменения тонуса папиллярных мышц, повышение или понижение. Природа таких явлений не изучена, и причины выставляются умозрительно. Коль скоро существуют мышечные структуры, функция их должна быть строго координирована. Нарушение координации функции
216
6. Аускультация сердца
клапанного аппарата может быть и при патологии, например ИБС, вероятно, возможны и чисто функциональные нарушения.
Физиологические шумы сердца
Физиологиечские шумы сердца выслушиваются практически у здоровых людей. Решить вопрос о природе шума очень ответственно. «Постановка диагноза органического порока сердца у лиц со здоровым сердцем является гораздо большей ошибкой, чем нераспознанный клапанный порок, не имеющий гемодинамического значения» (В. Йонаш).
Эти шумы сердца называют невинными (А.В. Виноградов), акцидентальными, неизвестными. По данным многих исследователей, физиологические шумы выслушиваются у 20–70% обследованных лиц молодого возраста, преимущественно у детей и молодых людей до 20 лет.
Особенности физиологических шумов сердца:
1)почти всегда это систолические шумы;
2)чаще выслушиваются на легочной артерии;
3)шумы лабильные. На высоте вдоха нет шума, а на высоте выдоха выслушиваются;
4)нет изменения тонов сердца;
5)шумы не проводятся;
6)не занимают всей систолы;
7)чаще мягкие, дующие;
8)нет каких-либо других признаков поражения сердца и его клапанов (субъективных, объективных и инструментальных).
Внесердечные шумы
Экстракардиальные шумы разделяют на:
1)перикардиальные;
2)плевроперикардиальные;
3)кардиопульмональные.
Перикардиальные шумы трения возникают при патологических изменениях листков перикарда и эпикарда:
– при сухом перикардите. Фибринозные наложения образуют неровности. Механическое движение создает трение между висцеральным и париетальным листками;
217
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
–при эксикозе, вследствие чего возникает сухость перикардиальных листков (холера, ожоговая болезнь);
–при токсических поражениях перикарда, например, при уремии;
–очень редко бывает физиологический шум трения перикарда при усилении сердечной деятельности, вызванной большими физическими нагрузками, или при тиреотоксикозе (В. Йонаш).
Особенности шума трения перикарда:
1) выслушивается чаще в области абсолютной тупости и основания сердца, не связан с местами выслушивания клапанов;
2) шум никуда не проводится; 3) нет связи шума с систолой или диастолой. Шум может возникнуть
всередине систолы и переходить на диастолу;
4)шум весьма изменчив, непостоянен, может исчезать и появляться вновь, может также изменяться место его выслушивания;
5)тембр звука низкочастотный, скребущий, царапающий;
6)усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне вперед. При тяжелых инфекционных заболеваниях, уремии шум трения пе-
рикарда в прошлом называли «похоронным звоном», что подчеркивало неблагоприятное прогностическое значение симптома. Использование этого термина нежелательно.
Плевроперикардиальныешумысвязанысизменениямиплеврыи перикарда воспалительного происхождения. Звуки напоминают шум трения плевры, но они обусловлены деятельностью сердца. Выслушиваются
вфазу систолы и усиливаются при дыхательных движениях, особенно на вдохе, когда легкое больше прикрывает сердце. Местом выслушивания чаще всего является зона сердца, прикрытая легкими (левый контур).
Кардиопульмональныешумывозникаютвлегкихвтактсистолесердца. Р. Лаеннек полагал, что этот звук связан с расширением сердца в диастолу. Потен считал, что в момент систолы сердца образуется вакуум,
вкоторый раскрываются близлежащие отделы легких, производя специфическийшум. Предполагаетсятакже, чтотолчоксердцавовремясистолы изгоняет из легких порцию воздуха. При регистрации пневмотахограммы накривойобъемнойскоростилегкихрегистрируютсявырезки, которыепо объему близки к минутному объему сердца. Это означает, что в систолу часть воздуха не поступает в легкие и не выходит из них на выдохе, что, очевидно, и соответствует влиянию систолы сердца на объем легких.
Кардиопульмональные шумы выслушиваются у здоровых людей чаще в систолу, редко в диастолу в области между верхушкой и груди-
218
6. Аускультация сердца
ной, в III и IV межреберьях. При возбужденной пульсации сердца шумы усиливаются. При задержке дыхания они почти всегда исчезают. Эта область диагностики остается во многом неясной и неизученной с позиции современной физиологии дыхания и кровообращения. Не исключено, что правы были и Лаеннек, и Потен, и многие другие исследователи, пытавшиеся объяснить столь сложный акустический феномен, обнаруживаемый при аускультации сердца и легких.
6.6.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
Аускультация является важнейшим, обязательным и самым распространенным методом исследования сердца. Развитие точных инструментальных методов никак не исключает аускультации. Это можно понять из самого простого примера. Любой врач-терапевт, осматривая пациента или практически здоровых людей, обязательно с помощью стетоскопа выслушивает сердце. Иногда врач несколько раз в день выслушивает сердце больного человека в клинике. Не останавливаясь специально на большом деонтологическом значении выслушивания сердца у пациента, надо настоятельно подчеркнуть необходимость доведения до совершенства умения исследовать сердце терапевту общей и любой узкой специализации по внутренним болезням. Это возможно при многократном систематическомвыслушиваниисердцастрогопоплану. Выполнениевсего пространного плана исследования в каждом конкретном случае невозможно. В практической работе врача на это нет времени, поэтому реально используется короткая программа, но у опытного врача эта короткая программа при обследовании разных больных неодинакова. Одного пациента врач послушает в разных положениях тела, другого – при разных дыхательных маневрах, третьего просит сделать физические упражнения и т.д. Полноценным исследование сердца можно назвать только такое, когда в результате его у врача формируется четкое представление о границах, размерах сердца, функционировании его отделов, клапанов. Нельзя забывать, что аускультация сердца проводится после того, как были изучены его границы, размеры.
Стихийное формирование опыта врача малопродуктивно и всегда содержитмассудефектов, поэтомупредставляетсяполезнымактивноеформирование навыка исследования на начальном этапе обучения. Главное
219
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
условие успешной работы – самовоспитание, преодоление в себе стремления пойти к диагнозу сразу по короткому пути.
План аускультативного исследования сердца
Прежде всего, нельзя начинать аускультацию сердца, предварительно не изучив анамнез, не проведя осмотра, пальпации и перкуссии сердца. Поэтомусовершеннонеобходимовырабатыватьстереотипсистематического исследования больного. При условии хорошего знания положения сердца, его границ, размеров можно приступать к аускультации. Обязательное условие при этом – вновь прощупать верхушечный толчок. Если он не пальпируется, стетоскоп нужно поставить в область найденной ранее перкуторным методом левой границы сердца. Здесь стетоскоп можно слегка перемещать для поиска точки наилучшей слышимости тонов сердца.
Теперь надо решить очень важную задачу: какой звук является I тоном. Для этого исследуют одновременно пульс и тоны сердца. Тот звук, что совпадает с пульсом, является I тоном. Тут же оценивают систолу и диастолу по продолжительности.
Далее нужно оценить силу I тона по сравнению со II тоном, их высоту и продолжительность. Для этого надо помнить, что I тон на верхушке громче II, ниже по тональности и продолжительнее. Закончив исследование верхушки сердца, приступают к аускультации его основания.
Вначале нужно прощупать II межреберье справа от грудины и раструб стетоскопа поставить в центр кривизны. Малый раструб стетоскопа приходится на край грудины. Если стетоскоп имеет большой раструб, центр его должен быть в том же месте, что и центр малого раструба, т.е. должен совпадать с центром кривизны. Стетоскоп с широким раструбом предназначен для лучшего взаимодействия звуков низкой частоты. Малый диаметр раструба предназначен для выслушивания звуков высокой частоты. Аналогично находят место выслушивания клапанов легочной артерии.
Выслушав аорту, убедитесь, что II тон здесь громче I тона, сохраняет остальные его качества: он выше по тональности, короче по времени. Теперь следует сравнить II тон на аорте и на легочной артерии, переставляястетоскопвсоответствующиеточкислеваисправастрогосимметрично. Оценивают силу звучания II тона на аорте и легочной артерии, помня, чтоувзрослыхлюдейII тоннааортегромче, вышепотональности, чемна легочной артерии. У детей соотношение показателей обратное.
220