Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

6. Аускультация сердца

толическим. Он выслушивается после щелчка открытия митрального клапана. Повышенное давление в левом предсердии способствует достаточной скорости потока крови через суженное отверстие, чтобы возникал шум. По мере перехода крови из предсердия в желудочек давление в предсердии уменьшается и шум исчезает. Протодиастолический шум при митральном стенозе в связи с этим убывающий. В середине диастолы переход крови в желудочек идет без шума, но когда наступит систола предсердия шум появится вновь, он будет нарастающим и существенно более громким чем протодиастолический и предсистолический при меньшей степени стенозирования атриовентрикулярного отверстия (пример «б» по сравнению с «а» на рис. 6.16).

Рис. 6.16. Варианты диастолического шума при стенозе атриовентрикулярного отверстия: а) предсистолический; б) протодиастолический убывающий и предсистолический нарастающий; в) шум раската, занимающий всю диастолу от щелчка

открытия атриовентрикулярного клапана (OS) до I тона

При ещё большей степени выраженности митрального стеноза давление в левом предсердии повышено в большей степени и настолько, что диастолический шум при этом слышен в периоде всей диастолы. Вначале

211

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

он убывает и не исчезает, но к концу диастолы нарастает, как это показано в примере «в» на рис. 6.16. Этот вид диастолического шума ещё называют диастолическим шумом раската. При мерцательной аритмии, когда предсердие не сокращается и представляет собой резервуар с кровью с повышенным давлением, диастолический шум также как в предыдущих примерах, начинается после щелчка открытия митрального клапана и убывает к I тону. Изолированные мезодиастолические шумы сердца бывают редко.

Убывающий диастолический шум на аорте, легочной артерии наблюдаетсяпринедостаточностиаортальногоипульмональногоклапанов. Эти шумы начинаются сразу после II тона и убывают, исчезая вовсе к концу диастолы (рис. 6.17), что объясняется падением диастолического давления в магистральных сосудах, а также заполнением желудочков кровью из предсердий.

Рис. 6.17. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии. Убывающий шум, начинающийся со II тоном сердца

VI. Положение тела, в котором шум выслушивается лучше. Есть общая закономерность, заключающаяся в том, что систолические шумы лучше выслушиваются в клиностатическом положении пациента, а диастолические – в ортостатическом положении. Эта закономерность, однако, отчетлива в примерно равных условиях частоты сердечных сокращений и найти убедительного обоснования ее пока не представляется возможным. Вертикальное положение, очевидно, способствует усилению кровотока при митральном стенозе и недостаточности аортального клапанадействиемсилгравитации. Насистолическийшумвертикальноеположение действует обратно. Гравитация противодействует скорости потока крови и при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, и при сужении устьев аорты и легочной артерии.

212

6. Аускультация сердца

Некоторые приемы выслушивания сердца стали классическими. Например, диастолический аортальный шум лучше выслушивается в положении пациента стоя с легким наклоном вперед.

1.Выслушиваниесердцавположениибольногоналевомбокупомогает выявить митральный диастолический шум (Д.Д. Яблоков). При таком положении нет ортостатической тахикардии. Кроме того, левый желудочек располагается ниже предсердия, поэтому силы гравитации способствуют потоку крови и, следовательно, выявлению диастолического шума.

2.Выслушивание сердца после легкой физической нагрузки позволяет выявить аускультативные симптомы более отчетливо в результате ускорения кровотока.

3.Выслушивание сердца на глубоком выдохе и когда сердце меньше прикрыто легкими с одной стороны, увеличивается поток крови из легких в сердце и в аорту.

4.Выслушивание сердца при задержке дыхания, дыхательные шумы весьма часто затрудняют аускультацию сердца.

VII. Пальпаторное восприятие. Низкие частоты шума воспринимаются пальпаторно. При митральном стенозе на верхушке сердца пальпируется диастолическое дрожание. На верхушке сердца редко определяется систолическое дрожание при недостаточности митрального клапана.

На основании сердца чаще пальпируется систолическое дрожание на аорте при стенозе ее устья, реже – при стенозе легочной артерии слева от грудины. Диастолическое дрожание на аорте определяется при аневризме аорты с недостаточностью ее клапанов. В прошлые годы наиболее частой считаласьлюитическаяприродааневризмы. Внастоящеевремяосновными причинами аневризмы аорты являются болезнь Марфана и атеросклероз.

Следует подчеркнуть, что пальпаторное ощущение систолического или диастолического дрожания является наиболее достоверным признаком патологии, особенно в таких случаях, когда другие методы исследования, в том числе и инструментальные, не дают определенных, достоверных сведений о пороке.

Функциональные шумы

Это обширная область диагностики, где много сложных, неразрешенных проблем. Главный вопрос, возникающий перед врачом, который услышалшумупациента: естьлипороксердцаикакойпорок? Современная

213

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

кардиология сделала крупный шаг вперед с внедрением эхокардиографического исследования, позволяющего видеть на экране функционирование клапанов сердца. Тем самым облегчается трудная задача, стоящая перед клиницистом. С другой стороны, рассчитывая на специальное исследование, врач без прежнего внимания изучает аускультативные симптомы пороков сердца. Ослабление внимания к изучению аускультации сердца оказывает отрицательное влияние на образование врача. Не развивая опыт выслушивания сердца, врач перестает слышать и типичные проявления пороков сердца. Подобное противоречие всегда было присуще медицине.

В учебниках и руководствах вопрос о функциональных шумах рассматривается кратко, допускается произвольное толкование терминов и их содержания. Учитывая сложность проблемы, попытаемся расчленить функциональные шумы сердца на три группы: 1) промежуточные; 2) чистые функциональные; 3) физиологические.

Промежуточные функциональные шумы

Они выслушиваются у пациентов с патологическими изменениями сердца: приобретенными и врожденными пороками сердца и сосудов, поражением миокарда различной этиологии. Промежуточный шум не связан непосредственно с данным пороком клапана, но измененная функция при нем может дать шум, адекватный органическому шуму.

Промежуточные систолические шумы

Относительный стеноз отверстия может быть при увеличенном потоке крови:

1.При недостаточности клапанов аорты выброс левого желудочка повышен. Нормальных размеров аортальное отверстие оказывается относительно суженным. Поэтому при недостаточности аортального клапана выслушивается громкий низкий грубый систолический шум. Но в отличие от истинного сужения устья аорты, он не имеет ромбовидной формы, нет также и проведения шума на кости и периферические артерии.

2.Систолический шум на легочной артерии выслушивается при дефекте межпредсердной перегородки. Правый желудочек выбрасывает по-

214

6. Аускультация сердца

вышенный объем крови в нормальную легочную артерию, которая оказывается относительно суженной.

К промежуточному функциональному относится систолический шум при митрализации сердца. Относительная недостаточность двустворчатого клапана возникает при расширении митрального отверстия, которое не могут полностью прикрыть нормальные створки. Такая ситуация возможна при дистрофии миокарда, при миокардите различной этиологии и может быть обратимой. Аналогичный систолический шум возможен при дилятации правого желудочка.

Промежуточные диастолические шумы

1.Диастолический шум Флинта при недостаточности клапанов аорты возникает в случае, когда ретроградный ток крови смещает створку митрального клапана, стенозируя отверстие. Шум, однако, может быть обусловлен смешением потоков крови из предсердия и из аорты. Он может быть мезодиастолическим или пресистолическим как при митральном стенозе.

2.Диастолический шум Кумбса возникает при открытом артериальном протоке. Из аорты часть крови устремляется в легочную артерию,

ив левое предсердие притекает повышенный объем крови. Для столь значительного объема крови митральное отверстие может оказаться относительно суженным.

3.Функциональный диастолический шум при дефекте межпредсердной перегородки – это шум относительного трикуспидального стеноза, возникает в результате перехода значительного количества крови из левого предсердия в правое.

4.Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при ее расширении называют шумом Грэхэма – Стилла. Причиной расширения легочной артерии является высокая легочная артериальная гипертония различного происхождения.

5.Промежуточный функциональный диастолический шум может выслушиваться на аорте при гипертоническом кризе, когда при высоком артериальном давлении возникает расширение аортального отверстия. Этот шум исчезает при нормализации артериального давления.

215