Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

6. Аускультация сердца

Прото- и предсистолический ритм галопа могут дифференцироваться при небольшом повышении частоты сердечных сокращений. Если частота сокращений увеличивается, то это происходит главным образом за счет сокращения времени диастолы. При этом III и IV тоны сердца сближаются, и ритм галопа становится мезодиастолическим. В определенных ситуациях возможно значительное усиление патологического тона сердца и он становится громче I и II тонов сердца. Особого диагностического значения определение видов галопа сердца не имеет. По-видимому, с развитием учения о диастолической функции сердца будет больше ясности в представлении о механизмах галопа. Диагностика же галопа как такового очень важна с позиции систематического наблюдения за больным в процессе лечения.

Дополнительные тоны, возникающие при работе сердца

1. Тон открытия митрального клапана. В нормальных услови-

ях створки митрального клапана раскрываются без звука. При сужении атриовентрикулярного отверстия створки клапана раскрываются не полностью, остается препятствие току крови из предсердия в желудочек в виде воронки. В плоскости воронки возникает гидравлический удар, который создает звук, имеющий своеобразные характеристики: высокую частоту и амплитуду по сравнению с III тоном. Этот звук возникает раньше III тона сердца. Чем больше выражено сужение атриовентрикулярного отверстия, тем больше повышено давление в левом предсердии, тем раньше возникает гидравлический удар в «митральную воронку». В специальной литературе его называют щелчком открытия митрального клапана, тоном открытия митрального отверстия, OS – в фонокардиографии. Этот звук выслушивается очень близко ко II тону на верхушке сердца или в точке ближе к грудине. Иногда OS выслушивается над всеми отделами сердца. Чаще, однако, тон открытия митрального отверстия определяется на верхушке или в одной точке максимального его выслушивания. Весьма часто с помощью аускультации тон открытия митрального отверстия дифференцировать трудно. Для уточнения нужно снять фонокардиограмму. Основные критерии OS: время его появления от начала II тона менее 0,11 с, высокая его частота и амплитуда.

Щелчок открытия митрального клапана является патогномоническим аускультативнымсимптомоммитральногостеноза. Однаконепосредствен-

201

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

нойпричиноймитральногостенозаможетбытьревматизм, миксомалевого предсердия, врожденный митральный стеноз. Более точно диагноз может бытьпоставленспомощьюсовременнойэхокардиографии. Приэтомфонокардиографическоеисследованиепроводитьнеследует, таккакспомощью фонокардиограммы можно лишь убедиться в том, что у пациента имеется тон открытия митрального клапана. Если учесть, что качественную фонокардиограммувыполнитьоченьнепросто, фонокардиографияпрактически вытесняется из практической медицины более информативной эхокардиографией. Значение фонокардиографии остается преимущественно для дидактических целей, то есть объяснения тех звуковых явлений, которые можно выявить при аускультации сердца. Современные эхокардиографы позволяют не только видеть работу структур сердца, измерять показатели сердечной гемодинамики, но и слышать звуки работающего сердца.

При трикуспидальном стенозе также возникает тон открытия трикуспидального отверстия, который выслушивается у нижнего края грудины. На высоте вдоха он выслушивается лучше.

2. Добавочный систолический тон. Он возникает в начальные или поздние фазы систолы у больных с пролапсом митрального клапана, который чаще всего связан с дефектом свойств эластической структуры клапанного аппарата (дисплазия соединительной ткани).

В период изометрической фазы систолы левого желудочка, когда возникает 2-й компонент I тона – гидравлический удар в митральный клапан, створки его удерживаются папиллярными мышцами с помощью хорд. В начальной фазе изгнания давление в желудочке быстро достигает максимального систолического, хорды при этом не выдерживают напряжения и створки клапана смещаются в направлении полости предсердия. В новом перерастянутом состоянии хорды вновь удерживают створки клапана. Движение же крови в направлении предсердия с пролабирующими створками создает гидравлический удар, который называют систолическим щелчком. Пролапс митрального клапана может иметь различные степени выраженности. При легкой степени пролапса митрального клапана изменяется только его геометрия, а регургитации крови в предсердие нет. При большей степени пролапса митрального клапана дополнительно возникает регургитация крови в левое предсердие, что может выражаться в появлении систолического шума и признаков регургитации на эхокардиограмме.

Пролапс митрального клапана, обусловленный дефектом свойств соединительной ткани, называют первичным, однако он может быть обу-

202

6. Аускультация сердца

словлен патологией мышцы сердца, в частности, папиллярных мышц. Это возможно при многих заболеваниях (ревматизм, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия и др.). В таких случаях пролапс митрального клапана называют вторичным, или миокардиальным.

3. Перикард-тон. Дополнительный тон, который может выслушиваться при слипчивом перикардите, возникает в протодиастоле и напоминает тон открытия митрального клапана, однако он имеет другой механизм. При слипчивом перикардите мышца левого желудочка окружена фиброзной тканью, которая противодействует диастолическому расширению полости левого желудочка и заполнению его кровью. В связи с этим в фазе пассивного перехода крови из левого предсердия в левый желудочек поток крови встречает препятствие, что приводит к образованию гидравлического удара. Положение его соответствует III тону сердца (до 0,14 с от начала II тона), однако частота и амплитуда этого звука много больше.

6.5. ШУМЫ СЕРДЦА

Сердечными шумами называют те звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны сердца или возникают вне всякой связи с тонами сердца.

Шумы сердца

Рис. 6.11. Классификация шумов сердца

203

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Классифицирование шумов сердца представляет собой достаточно сложнуюпроблему. Единойклассификациишумовсердцанесуществует, однако некоторые положения общеприняты, вполне очевидны (рис. 6.11). Первое разделение шумов сердца на внутрисердечные и внесердечные не вызывает сомнений.

Внутрисердечные шумы

Делениевнутрисердечныхшумовнаорганическиеифункциональные представляет трудности. Органическим шум следует считать в том случае, еслионнепосредственно связансопределеннымпороком. Например, органический шум недостаточности клапанов аорты – диастолический. Однако при этом пороке выслушивается весьма громкий систолический шум на аорте, но это функциональный шум. В случае, когда при явном порокесердцаимеетсяфункциональныйшум, логичноегоотнестикпромежуточному функциональному. «Чистыми» функциональными шумами сердца можно считать таковые, когда нет органических изменений миокарда и магистральных сосудов, но возможны ускорение потока крови (лихорадка), ускорение потока крови и снижение её вязкости (анемия), изменение функции папиллярных мышц атриовентрикулярных клапанов и др. К этой группе шумов, следовательно, относятся шумы, обусловленные патологией, но не связанной непосредственно с поражением сердца и сосудов. Тем не менее вряд ли с уверенностью можно исключить в конкретном клиническом случае изменения сердца, например при лихорадке, связанной с какой-то инфекцией, очень непросто исключить поражение миокарда.

Наконец, у практически здоровых людей могут определяться шумы сердца, которые можно назвать физиологическими, неизвестными.

Механизм внутрисердечных шумов

Шумы сердца – это механические колебания структур, вызванные турбулентным током крови в результате:

1) сужениянапутитокакрови(всердцеэтосужениеотверстий, рис. 6.12). Турбулентный ток возникает до сужения и сохраняется на протяжении сосуда до тех пор, пока ламинарный поток вновь не восстановится;

204

6. Аускультация сердца

2)расширения на пути тока крови (аневризматическое расширение, рис. 6.13). Этотмеханизмпроявляетсяприаневризмеаорты, легочнойартерииисердца. Закономернымявляетсяразвитиеаневризмывышесужения – постстенотическое расширение аорты. В этом случае и сужение, и расширение сосуда являются причиной, источником генерирования шума;

3)неровности стенок, что вызывает завихрения потока. Нормальный поток крови ламинарный. Атеросклеротические бляшки нарушают пластинчатый ток пристеночного слоя крови. Возникает усиленное поперечное беспорядочное перемещение частиц потока (рис. 6.14);

4)увеличения скорости тока крови, увеличения объёма крови в единицувремени. Чембольшескоростьпотока, темвбольшейстепениламинарный поток переходит в турбулентный. Турбулетный поток создает шум;

5)снижения вязкости крови, анемии. При меньшей вязкости крови завихрения возникают при меньшей скорости потока крови. Анемия к тому же характеризуется увеличением скорости потока крови. Поток крови

всосудах и сердце имеет очень сложную структуру. Эритроциты обгоняют ток плазмы и выстраиваются слоями. Как это отражается на величине механического сопротивления, каково физиологическое значение этих особенностей потока – остается неизученным. Интерес представляет необычность тока крови и в капиллярах, диаметр которых меньше диаметра эритроцитов. Последние принимают форму парашютиков и с большой скоростью, проявляя тиксотропические свойства, обгоняя плазму, проходят расстояние, где осуществляется газообмен;

6)уплотнения стенки (склероза). В нормальных условиях стенки сосуда, желудочки, предсердия гасят турбулентные токи крови, гасят и ги-

205