Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

6. Аускультация сердца

Если он не определяется, необходимо найти левую границу сердца методом перкуссии. Для выслушивания клапана аорты предварительно прощупывается второе межреберье справа от грудины и только потом в найденнуюточкуставитсяраструбстетоскопа. Центрокружностистетоскопа ставится в центр кривизны края грудины во втором межреберье. Далее пальпаторно определяют второе межреберье слева. Аналогично предыдущему исследованию ставят центр раструба стетоскопа в центр кривизны грудины во втором межреберье слева. Здесь выслушивают клапан легочной артерии. Точку для установки стетоскопа с целью выслушивания трехстворчатого клапана определяют пальпаторно. Это основание грудины или правый край грудины на уровне прикрепления 5-го и 6-го реберных хрящей. Точку Боткина определяют подсчетом III и IV межреберий слева у края грудины.

2.Выслушивая сердце, абсолютно необходимо исследовать пульс на лучевой, сонной артериях или верхушечный толчок. Предпочтительнее исследовать пульс на лучевой артерии. Это необходимо для контроля

ваускультивной картине сердца положения I тона.

3.Порядок выслушивания должен быть стереотипным, чтобы не пропустить исследование всех точек аускультации сердца, увлекшись ка- ким-то ярким симптомом. Сначала исследуется митральный клапан, затем – аортальный, пульмональный, трикуспидальный. Далее план исследования зависит от найденных симптомов и потребности более детального исследования.

4.Выслушивание сердца нужно проводить при задержке дыхания, чтобы исключить помехи, обусловленные побочными дыхательными шумами.

5.Выслушивание сердца нужно проводить в ортостатическом и клиностатическом положениях тела пациента, так как некоторые симптомы лучше выявляются в одном из положений.

6.Выслушиваясердце, преждевсегонеобходимоопределитьеготоны

итолько затем – его шумы. Это правило нужно считать очень важным

вкачестве защиты от диагностических ошибок.

Пример. Пациент Б. высокого роста, крепкого на вид телосложения много лет выполнял тяжелую физическую работу. За две-три недели до обращения к врачу стал ощущать утомление от работы, чаще других стал прерывать работу и присаживаться для отдыха. Это вызывало насмешки у рабочих бригады, в которой он работал. Слабость, однако, нарастала и появилась одышка. С этим пациент обратился к врачу в по-

191

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ликлинике. Врач обнаружил жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы над передними отделами легких. Был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения и назначена терапия, включающая бронхорасширяющие препараты. Состояние пациента не улучшалось. Ещё дважды он обращался к врачам и через 3 недели он был осмотрен доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней. Было выявлено ортопное притупление перкуторного звука над нижними отделами легких, жесткое везикулярное дыхание, над нижними отделами легких незвучные влажные хрипы до уровня середины лопатки с обеих сторон. При исследовании сердца определялось значительное ослабление I и II тонов, мягкий систолический шум максимум на аорте и громкий музыкальный диастолический шум на аорте. Он был хорошо слышен почти над всей поверхностью грудной клетки спереди и проводился вниз на верхушку сердца, умеренно смещенную влево от срединно-ключичной линии. Систолический шум переходил в диастолический более громкий и высокий, постепенно уменьшающийся по силе и высоте к концу диастолы.

Этот шум, очевидно, ранее врачи приняли за высокие сухие хрипы и поддались внешнему впечатлению. Слушая сердце у этого пациента при задержке дыхательных движений, врач никогда бы не ошибся в диагнозе. При задержке дыхания все дыхательные шумы исчезают, а сердечные шумы продолжаются с той же интенсивностью.

Таким образом, нарушив элементарное правило аускультации сердца, врач совершил ошибку в сложном, нетипичном проявлении болезни. Сложность была в том, что диастолический шум был очень громким, музыкальнымиимелширокоепроведениенадпереднимиотделамигрудной клетки. Диагностическая ошибка была серьезной и в отношении состояния пациента. У него был выявлен инфекционный эндокардит подострого течения и в течение 3 недель он был без корректного лечения.

Далее пациент был госпитализирован в клинику и получал адекватную терапию. Однако небезынтересно заметить, что этого пациента исследовали обучающиеся молодые врачи в качестве контрольной клинической задачи. Часть из них сделала другую ошибку при анализе аускультативной картины. Более громкий, музыкальный диастолическийшумонипринялизасистолический. Ошибказаключаласьвтом, что исследователь поддавался впечатлению, что более громкий звук характерен для систолического шума. Большая высота этого громкого звука могла дать основание подумать, что это диастолический шум, однако это

192

6. Аускультация сердца

очень сложная задача – дифференцировать высоту шумов. Независимо от какого-либо впечатления исследователь обязан был определить тоны сердца с помощью контроля систолы пульсовой волной.

Разграничение I и II тонов сердца, их свойства

Определение I тона сердца:

1)оценивается на верхушке;

2)всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой

исонной артериях;

3)при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.

Свойства I тона в нормальных условиях:

1)I тон громче, чем II тон (на верхушке);

2)I тон продолжительнее II тона (в любой точке);

3)I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке).

При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. Если пульс исследуется на лучевой артерии, следует учитывать, что его волна запаздывает на 0,15–0,24 с.

Давая заключение по результатам исследования I тона сердца, необходимо обратить внимание не на то, как он определяется, а какими свойствами обладает: I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон. Это соответствует норме.

Определение II тона сердца:

1)оценивается на основании сердца;

2)не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;

3)выслушивается после короткой паузы;

4)сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии.

Свойства II тона сердца в нормальных условиях:

1)II тон громче, чем I тон (на основании сердца);

2)II тон короче, чем I тон (в любой точке);

3)II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке);

4)у детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людей 18–25 лет сила звука II тона на аорте

193

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем.

Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет.

6.4.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ИПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

Факторы, определяющие силу I и II тонов

Силу I тона определяют:

1)анатомическая целостность клапанов. При недостаточности клапанов (митрального, аортального) нет фазы изометрического напряжения, давление в желудочке нарастает медленнее, что снижает силу гидравлического удара;

2)степень повышения давления в желудочке в фазу изометрического напряжения. Повышение давления при прочих равных условиях ведет

кувеличению гидравлического удара;

3)скорость нарастания давления в фазу изометрического напряжения. Чем больше скорость, тем больше сила гидравлического удара;

4)экскурсия атриовентрикулярных клапанов при переходе их из положения открытого в положение закрытого отверстия. Чем больше движение створок клапана, тем больше объем перемещающейся жидкости, тем сильнее гидравлический удар.

Силу II тона определяют:

1)анатомическая целостность клапанов. При недостаточности клапанов аорты II тон ослабевает, снижается сила гидравлического удара;

2)величина давления в магистральном сосуде. Чем больше давление, тем сильнее гидравлический удар;

3)свойства стенок магистральных сосудов. Уплотнение стенок дает усиление звука и повышение его тональности. Аневризма магистрального сосуда дает усиление звука и снижение его тональности в результате увеличения объема крови, диаметра сосуда и его массы.

194

6. Аускультация сердца

Физиологическое изменение обоих тонов сердца

О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: «равномерное ослабление тонов сердца» или «равномерное их усиление». Термин «приглушение тонов сердца» при этом использовать не рекомендуется, так как приглушение тонов предполагает отсутствие четкости звуков, которые могут быть громкими, но одновременно недостаточно четкими, что характерно для поражения сердечной мышцы различной природы. Условия и механизм физиологического усиления и ослабления тонов сердца представлены в табл. 6.3 и 6.4.

Патологическое усиление I и II тона одновременно может быть: 1) при симпатическом неврозе; 2) тиреотоксикозе; 3) анемии в результате увеличения силы гидравлического удара в клапаны (увеличение объема перемещения крови, давления и скорости его нарастания). Ретракция легких, обусловленная патологическим процессом, способствует усилению проведения тонов сердца.

Патологическое ослабление обоих тонов возникает: 1) при парасимпатическом неврозе; 2) гипотиреозе; 3) миокардите и миокардиодистрофии; 4) шоке и коллапсе. Механизм ослабления тонов сердца заключается в снижении силы гидравлического удара (снижение объема перемещения крови, давленияискоростиегонарастания). Крометого, снижениепроведения звуков работающего сердца возникает: 1) при эмфиземе легких; 2) патологическом ожирении; 3) пневмотораксе, гидротораксе и гидроперикарде.

195