Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

о механической активности сердца в диастолу требует клинико-экспери- ментального обоснования.

При так называемом пассивном переходе крови из предсердия в желудочек образуется небольшой силы гидравлический удар в стенку желудочка, и происходит возврат этой волны в стенку левого предсердия. Эти колебания имеют малую частоту и амплитуду и формируют III тон сердца. Аналогично образуется V тон в правых отделах сердца.

4.Полуприкрытиестворокмитральногоклапана. По мере того, как кровь переходит из предсердия в желудочек, давление в камерах выравнивается, и створки занимают положение в плоскости митрального отверстия (рис. 6.3).

5.Сокращение предсердия. Оно приводит к повышению в нем давления, и кровь устремляется в камеру желудочка, где давление меньше. Створки митрального клапана вновь расходятся, открывая митральное отверстие. Новый поток крови создает еще один гидравлический удар

встенку левого желудочка. Это волна отражается в стенку левого предсердия, и цикл колебаний повторяется вновь (рис. 6.4). Так возникает IV тон сердца. III, IV и V тоны сердца выслушиваются редко и определяются на качественной фонокардиограмме.

6.Конец диастолы. Как только давление в предсердии и желудочке выравнивается, створки митрального клапана вновь занимают позицию

вплоскости митрального отверстия (рис. 6.5).

Систолу желудочков для изучения механизма тонов сердца удобно разделять на четыре фазы.

1. Фаза трансформации. В эту фазу проходит волна возбуждения желудочка от эндокарда к эпикарду. При этом нет еще напряжения мио-

186

6. Аускультация сердца

карда, есть лишь какое-то подергивание отдельных мышечных структур желудочка, что вызывает легкие колебательные движения крови в желудочке от стенки к стенке. На фонокардиограмме это проявляется небольшимколичествомволннизкойчастотыиамплитуды,которыесоставляют 1 й компонент I тона сердца (ранее их ошибочно называли предсердным компонентом I тона).

2. Фаза изометрического напряжения. В этой фазе нет сокраще-

ния мышцы желудочка. Объем, точнее количество крови, в нем не изменяется, а давление повышается в связи с ростом напряжения мышцы. В диастоле и фазе трансформации желудочек в связи с низким давлением имеет овоидную форму. При повышении давления жидкость стремится к меньшему объему, т.е. из овоидной формы желудочек переходит в форму шара. Объем шара, как известно, наименьший. При этом происходит перемещение крови в направлении митральной заслонки, так как давление в предсердии низкое. Гидравлический удар, возникающий при этом, обусловливает образование I тона. Звуковая волна циркулирует от створок клапана к стенке желудочков до тех пор, пока давление в желудочке не превысит таковое в аорте (рис. 6.6).

Гидравлический удар в митральный клапан создает 2-й компонент, а гидравлический удар в трехстворчатый клапан – 3-й компонент I тона

сердца.

3. Фаза изгнания. Как только давление в желудочке превысит диастолическое давление в аорте возникает ток крови и её клапаны раскрываются. При этом колебания, обусловленные гидравлическим ударом и определяющие 2 й и 3 й компоненты I тона, исчезают. Энергия колебания уходит с током крови в магистральные сосуды (аорту и легочную

187

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

артерию) и не возвращается. Это явление называется феноменом открытой гидравлической системы. В фазу изгнания начинаются колебания начальных отделов аорты и легочной артерии, которые рассматриваются как 4-й компонент I тона. Поступление крови в магистральные сосуды вызываетнапряжениеихэластической структурыи, соответственно, эластической отдачи. При этом возникают поперечно направленные колебания стенок сосудов и содержащейся в них крови. В данном случае речь идет о собственных колебаниях соответствующих структур гидравлической системы. Поперечное же растяжение аорты и затем ее спадение, обусловленное выбросом крови, определяют энергию пульсовой волны (рис. 6.7). В систоле различают период быстрого и медленного изгнания.

В самом начале изгнания давление быстро достигает уровня максимального систолического. Затем оно и в аорте и в левом желудочке по мере уменьшения объема крови в желудочке и снижения потока крови

ваорте плавно снижается до уровня диастолического (минимального) давления.

4.Конецсистолы. Обозначаетсязакрытиемклапановаорты(рис. 6.8). Закрытие полулунных клапанов аорты происходит из-за минимального падения давления в желудочке ниже диастолического. Это происходит

врезультатеначаларасслабленияжелудочкаивозникновенияминимального ретроградного тока крови, закрывающего полулунные клапаны.

Далее вновь начинается диастола желудочков с 1-й её фазы.

Начало диастолы. Эта фаза начинается от момента закрытия клапана аорты до возникновения II тона.

Он возникает спустя 0,020–0,035 с после закрытия клапанов аорты в результате действия гидравлического удара в них. Давление в желудочке при этом быстро падает ниже диастолического (рис. 6.9). Отраженная

188

6. Аускультация сердца

волна от полулунных клапанов не возвращается, так как аорта и сосуды представляют собой открытую гидравлическую систему. Энергия этой волны уходит с током крови. Это объясняет, что аортальный компонент II тонанафонокардиограммеимеетоднуосцилляцию.Через0,03 свозникает осцилляция, обусловленная гидравлическим ударом в полулунные клапаны легочной артерии. Цикл работы сердца повторяется. Все фазы деятельности левого и правого желудочков сердца аналогичны, имеется лишь некоторое запаздывание правого желудочка относительно левого.

Компоненты I и II тонов

I тон имеет четыре компонента: 1 й – колебания, возникающие в фазу трансформации (левый и правый желудочки); 2 й – гидравлический удар в митральный клапан (левый желудочек); 3 й – гидравлический удар в трехстворчатый клапан (правый желудочек); 4 й – напряжение выходных отделов желудочков и начальных отделов магистральных сосудов

(рис. 6.10).

Р

Рис. 6.10. Схема фонокардиограммы: римскими цифрами обозначены тоны сердца, арабскими – компоненты I тона.

Ао – аортальный; Р – пульмональный компоненты II тона сердца

189

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

II тон имеет два компонента: 1-й – гидравлический удар в клапаны аорты; 2-й – гидравлический удар в клапаны легочной артерии.

6.3. ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА. СВОЙСТВА НОРМАЛЬНЫХ ТОНОВ СЕРДЦА

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

–двустворчатый клапан (митральный) проецируется слева у грудины на уровне хряща IV ребра;

–трехстворчатый клапан проецируется на середину линии, соединяющей III реберный хрящ слева и V реберный хрящ справа;

–клапаныаортыпроецируютсянасерединугрудинынауровнеIII реберного хряща;

–клапаны легочной артерии проецируются на III реберный хрящ слева у края грудины.

Проекция клапанов занимает узкую зону.

Места выслушивания клапанов сердца:

–двустворчатый клапан – верхушка сердца;

–трехстворчатый клапан – основание грудины, справа на уровне V–VI реберных хрящей;

–клапан аорты – II межреберье справа;

–клапан легочной артерии – II межреберье слева;

–точка Боткина – III–IV реберные хрящи у края грудины.

Точки выслушивания клапанов отстоят довольно далеко от места их проекциипонаправлениюпроведениязвуковыхявлений. Двустворчатый клапан, например, выслушивается на верхушке сердца, куда отражается волна гидравлического удара. Клапаны аорты выслушиваются на некотором отдалении от проекции клапана на грудную стенку, по ходу аорты вверх и латерально. Это, очевидно, обусловлено особенностями проведения звуков.

Правила аускультации сердца

1. Прежде чем поставить раструб стетоскопа для аускультации сердца необходимо определить место его установки. Для изучения митрального клапана нужно определить локализацию верхушечного толчка сердца.

190