Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

5.5. ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА

Нормальная конфигурация сердца, схема камер сердца и магистральных сосудов представлены на рис. 5.18.

Митральная конфигурация сердца состоит в смещении левого контура относительной тупости сердца вверх и влево, когда сглаживается так называемая талия сердца. Талию сердца образуют дуга легочной артерии и ушко левого предсердия. Преимущественное увеличение размеров левого предсердия приводит к сглаживанию или даже выбуханию талии сердца. Это наблюдается при митральных пороках сердца (рис. 5.19). Чтобы определить талию сердца, нужно мысленно провести линию, соединяющую верхнюю и левую границы сердца, затем перкутировать глубокой пальпаторной перкуссией последовательно в III и IV межреберных промежутках. Если линия, соединяющая полученные точки, будет располагаться кнаружи от линии, соединяющей верхнюю и левую границы относительной тупости, талию можно считать выпуклой, т.е. можно считать признаком митральной конфигурации. Более точно об этом можно судить при рентгеновском исследовании.

Аортальная конфигурация сердца состоит в преимущественном смещении левой границы относительной тупости сердца влево и вниз за

176

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

счет резкой гипертрофии и дилятации левого желудочка. Левое предсердие не увеличено, и создается впечатление подчеркнутости талии сердца (рис. 5.20). При резкой дилятации левого желудочка, когда он достигает передней и даже средней подмышечной линии, сердце имеет форму сидячей утки, башмака, валенка. Такие и другие устрашающие сравнения типа «бычье сердце» использовать не рекомендуется. Увеличение размеров сердца далеко не всегда сочетается с усилением пульсации верхушечного толчка, вот почему такие изменения сердца довольно часто впервые диагностируются при рентгеноскопии органов грудной клетки.

Кардиомегалия. Увеличение сердца в целом состоит в значительном смещении кнаружи всех его границ. Это возможно при ишемической болезни сердца, пороках, миокардитах, легочном сердце, кардиомиопатиях и других заболеваниях. Есть кардиомегалия неизвестного происхождения. С введением в практику рентгеновского и ультразвукового методов исследования чаще стали диагностироваться идиопатические невоспалительные заболевания сердца: застойная кардиопатия, гипертрофическая обструктивная и необструктивная, семейная кардиомиопатия.

Экссудативный перикардит. Жидкость в перикардиальной полости приводит к увеличению размеров сердца, ее границ влево и вправо в виде своеобразной треугольной формы. Самым существенным перкуторным симптомом гидроперикарда является расширение площади абсолютной тупости сердца. Она совпадает с границами относительной тупости.

177

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Причиной такого изменения топографии перкуторного звука является оттеснение жидкостью податливых, тонких слоев легких, прикрывающих сердце спереди (рис. 5.21).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Назовите визуальные признаки патологических изменений сердца.

2.Механизм верхушечного толчка.

3.Исследуйте верхушечный толчок в соответствии с установленной последовательностью действий, сделайте заключение.

4.Механизм толчка правого желудочка.

5.Произведите исследование толчка правого желудочка, сделайте заключение.

6.Проведите пальпацию основания сердца и сделайте заключение.

7.Эпигастральная пульсация. Произведите осмотр, сделайте заключение.

8.Исследуйте границы относительной тупости сердца: правую, верхнюю, левую, сделайте заключение.

9.Измерьтедлинникипоперечниксердца, оценитерезультатыисследования. Сопоставьте с должными величинами.

10.Исследуйте ширину сосудистого пучка, сделайте заключение.

11.Определите границы абсолютной тупости сердца (верхнюю и правую), сделайте заключение.

12.Назовите причины изменения границ относительной тупости сердца.

13.Назовите причины изменения границ абсолютной тупости сердца.

14.Объясните понятие «митральная конфигурация сердца».

15.Объясните, что такое «аортальная конфигурация сердца».

16.Объясните понятие «кардиомегалия».

17.Какие изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца происходят при экссудативном перикардите?

178

6. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Выслушивание сердца– это наиболее сложный метод физического исследования больного. Сложность заключается не только в выработке навыков оценки аускультативной картины, но и в теоретическом толковании сущности звуковых явлений, образующихся в работающем сердце здорового человека и при патологии.

6.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Р. Лаеннек разработал и внедрил в практику непосредственную аускультацию сердца. Его же изобретение стетоскопа и посредственной аускультации сердца явилось толчком к изучению клапанной кардиомеханики. Если природа аускультативных явлений, выслушиваемых при исследовании легких, мало изменилась со времен описания их Р. Лаеннеком, то учение о тонах сердца складывалось постепенно. В Большой медицинской энциклопедии издания 1987 г. о природе тонов сердца сказано, что этот раздел кардиологии еще изучается.

Р. Лаеннек I тон сердца связывал с сокращением желудочков, а II тон – с систолой предсердий. Руане в 1832 г. II тон связывал с закрытием клапанов аорты. В 1855–1856 гг. Шаво и Февр регистрировали давление в желудочке и на слух отмечали появление тонов сердца на ленте кимографа в эксперименте на животных. I тон они объясняли функционированием атриовентрикулярных клапанов, а II тон – работой клапанов аорты и легочной артерии. К концу XIX и началу XX столетия сложилось стройное учение о работе клапанов сердца в нормальных и патологических условиях [Сали, 1900].

В1907 г. В. Эйнтховенизобрелфонокардиограф. Сэтоговремениначинается современный этап систематического инструментального изучения

179

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

тонов сердца. До настоящего времени некоторые вопросы аускультации сердца считаются недостаточно разработанными. Старые положения перекочевывают из одного учебника в другой, из одного руководства в другое, хотя наука в этом направлении сделала существенный шаг вперед.

В 1960-е гг. А. Луизада обратил внимание, что тоны сердца возникают несколько позднее того, как закрываются клапаны. В его исследованиях использовались графическая регистрация давления в полостях сердца

ивнутрисердечный микрофон. Эти данные поставили под сомнение роль клапанов в происхождении тонов сердца. Стройная и очень убедительная теория аускультации сердца была поколеблена. В эти годы Ю. Сафонов предложил и разработал в деталях теорию гидравлического удара, которая объясняла отставание тонов сердца от фазы закрытия клапанов,

ис помощью физических формул позволила описать аускультативные явления, возникающие в работающем сердце, и явилась серьезным достижением науки о клапанной кардиомеханике. К сожалению, эта теория в настоящее время недостаточно известна.

Юрий Дмитриевич Сафонов родился в семье рабочего-железнодорож- ника. В1953 г. онокончилВоронежскиймедицинскийинститути с 1956 г. изучал вопросы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы как клиницист. Он автор оригинального учения о клапанно-мы- шечной динамике сердца, механизмах образования тонов сердца в норме

ипри патологии. Ю.Д. Сафонов разработал технику допплеровской эхо-

кардиографии и узкополосной спектральной кардиографии в 1960-е гг. В 1968 г. он защитил докторскую диссертацию и стал заведующим кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежского медицинского института. К сожалению, созданный им в 1966 г. (вместе с коллективом инженеров) допплеровскийэхокардиографненашелвоплощенияв отечественном приборостроении. Не был завершен ряд оригинальных и перспективных направлений в исследовании сердечно-сосудистой системы, начатых Ю.Д. Сафоновым (например, определение объема камер сердца, толщины их стенок с помощью специальной электрокардиографии и математического анализа электрокардиограмм, изучение неизвестных особенностейпотокакрови, электрокардиотопографииидр.). Ю.Д. Сафонова отличала ярко выраженная нестандартность мышления, кипучая энергия, которые, однако, не были востребованы, не могли раскрыться в тисках социальных стереотипов. Это сделало жизнь замечательного, талантливого ученого непростой и во многом драматичной.

180