Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Рис. 5.14. Поперечник сердца: а – расстояние от левой границы сердца до срединной линии; б – расстояние от правой границы относительной тупости сердца до срединной линии

По способу Я.В. Плавинского можно легко определить должные величины длинника и поперечника сердца. Для этого рост пациента делят на 10 (переносится десятичный знак, например, рост 180 см – 18 см) и вычитают 3 см для длинника и 4 см – для поперечника сердца. В приведенном примере при росте пациента, равном 180 см, длинник сердца не должен превышать 15 см, а поперечник – 14 см.

Граница абсолютной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нор-

мальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца про-

ходит по IV ребру (рис. 5.15). Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу

171

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра (рис. 5.16). В нормальных состониях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка

Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента (рис. 5.17).

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средосте-

172

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

ния, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

в

Рис. 5.17. Определение ширины сосудистого пучка: а – отметка границы притупления перкуторного звука справа; б – слева; в – измерение

5.4.Изменения границ и размеров сердца при патологии

Вфизиологических условиях возможно некоторое перемещение границ сердца. В положении лежа, например, они смещаются в среднем на

173

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

0,5 смвверх, ноэтопрактическинеулавливаетсяприисследовании. Вположении на боку сердце перемещается в ту же сторону вправо на 1–2 см, влево – на 3–4 см. Редко наблюдается повышенная подвижность сердца, которая достигает от 5–6 до 8 см. У таких пациентов возможны жалобы, соответствующие неврозам.

Патологическое смещение сердца возникает при выпотном плеврите: сердце смещается в здоровую сторону. Возможно смещение сердца в больную сторону при сморщивающем процессе в легких, ателектазе.

Изменения границ относительной тупости сердца

Уменьшение площади относительной тупости сердца, смещение границ сердца внутрь могут обусловить:

1)низкое стояние купола диафрагмы различной природы;

2)малые размеры сердца (капельное сердце);

3)пневмоторакс слева;

4)эмфизема легких.

При эмфиземе легких, кроме опущения диафрагмы, может отмечаться полное прикрытие сердца легкими повышенной воздушности таким образом, что не определяется не только абсолютная тупость сердца, но и относительная.

Увеличениеплощадиотносительнойтупостисердца(смещение гра-

ниц сердца кнаружи) может быть обусловлено:

1)смещением левой границы относительной тупости сердца влево, влево и вниз, что говорит о гипертрофии и дилятации левого желудочка;

2)смещением правой границы сердца вправо, что указывает на расширение правого предсердия. Оно бывает обычно следствием расширения гипертрофированного или без гипертрофии правого желудочка. Дилятация камер сердца является показателем недостаточности соответствующих его отделов;

3)смещением верхней границы вверх, что характерно для расширения левого предсердия, но может быть и при значительном расширении

игипертрофии правого желудочка;

4)смещением всех границ сердца, что может быть обусловлено гипертрофией и дилятацией обоих желудочков и предсердий.

174

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Изменения границ абсолютной тупости сердца

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца возникает при:

1)эмфиземе легких, при этом снижается верхняя граница абсолютной тупости до V ребра. Легкое может полностью перекрывать зону абсолютной тупости сердца;

2)опущении диафрагмы (энтероптоз);

3)пневмоперикарде: накоплении воздуха в околосердечной сумке. Вместо тупости при этом определяется тимпанит. Это возможно при ранениях легких, плевры и перикарда, при переходе воспалительного процесса с распадом легких на плевру, перикард;

4)пневмотораксе. При левостороннем пневмотораксе абсолютная тупость слева от грудины исчезает, так как плевральный синус здесь содержит воздух. При правостороннем пневмотораксе правая граница абсолютной тупости может смещаться влево;

5)вздутии газами желудка и отделов толстой кишки. Диафрагма при этом приподнята, и перкуторный удар вовлекает в колебания газ в этих органах;

6)газе в брюшной полости. Причиной попадания газа в брюшную полость может быть перфорация язвы желудка, диагностическая манипуляция, связаннаяс введениемкислородадлярентгеноконтрастных исследований, газ может попадать и в подкожную клетчатку грудной клетки.

Увеличение площади абсолютной тупости сердца, смещение ее гра-

ниц кнаружи вызывают:

1)гипертрофия правого желудочка. Гипертрофия, как известно, начинается с выходных отделов, которые раздвигают легкие, прикрывающие сердцеслеваисправа. Диагностическоезначение имеетсмещениеправой границы абсолютной тупости сердца к срединной линии тела. Смещение левой границы абсолютной тупости сердца может быть за счет гипертрофии и правого и левого желудочка;

2)жидкостьвполостисердечнойсумки. Жидкостьотодвигаетучастки легких, прикрывающие сердце спереди, как более тонкие и податливые;

3)опухольвзаднемсредостении. Онаможетотодвигатьсердцекпереди, увеличивая площадь абсолютной тупости;

4)патологические изменения в легких. Сморщивающий фиброзный процесс передних краев легких в большей степени обнажает сердце. Уплотнение передних участков легких (фиброз, воспалительная инфильтрация).

175