Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

ка. Если это толчок правого желудочка, то он доминирует и практически малоразличим по левому контуру. При усиленной пульсации левого желудочка определяется усиление верхушечного толчка с переходом его на область правого желудочка. Пульсация в этой зоне меньше, чем у верхушки.

Рис. 5.4. Схема, объясняющая механизм толчка правого желудочка сердца

Причиной такого явления служит усиление адренергической стимуляции сердца, что бывает в первой стадии гипертонической болезни, феохромоцитоме, при значительной физической, эмоциональной нагрузке у здоровых людей, при беременности.

Пальпация основания сердца. Ладонь исследователь располагает таким образом, чтобы охватить II межреберье справа и слева от грудины (рис. 5.5). Более детальное исследование требуется для уточнения пальпаторныхощущенийвобластиаорты(рис. 5.6) ивобластилегочнойартерии(рис. 5.7). Пульсациюмагистральныхсосудоврекомендуетсяпальпировать подушечками II, III и IV пальцев. Дрожание лучше определяется ладонью. Исследование нужно проводить при спокойном дыхании, при задержке дыхания на глубоком выдохе в ортостатическом и клиностатическом положениях больного. При обнаружении дрожания следует уточнить фазу деятельности сердца, контролируя при этом пульс.

161

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 5.5. Пальпация основания сердца

Рис. 5.6. Пальпация области аорты

162

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Рис. 5.7. Пальпация области легочной артерии

5.3. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Расположение сердца в грудной полости

Сердце располагается в переднем средостении, за грудиной. Нижняя его треть находится ниже основания мечевидного отростка, верхняя граница доходит до уровня III реберного хряща. Средняя линия тела делит сердце на две неравные части: слева 2/3 и справа 1/3 (рис. 5.8).

Правый контур сердца на фронтальную плоскость образует правое предсердие. У нижнего края III реберного хряща, по краю грудины, находится атриовазальный угол. Выше идет контур сосудистого пучка, справа образованного верхней полой веной. Верхушка сердца образована левым желудочком, она располагается в V межреберье слева, кнутри от срединно-ключичной линии. Верхнюю границу сердца слева формирует ушко левого предсердия на уровне III ребра и расположено в глубине. Во II межреберье снизу у края грудины проецируется легочная артерия. Она является как бы вершиной треугольника (конуса) правого желудочка, имеющего основание ниже уровня основания мечевидного отростка.

Большая часть сердца прикрыта легкими, в силу чего определение границ сердца производят глубокой перкуссией, когда находят границы

163

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

его относительной тупости. Часть сердца, не прикрытая легкими, образует так называемую абсолютную тупость сердца. Границы ее определяют поверхностной перкуссией (рис. 5.9).

Рис. 5.8. Проекция положения сердца, его камер и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку: 1 – аорта; 2 – легочная артерия; 3 – ушко левого предсердия; 4 – левый желудочек; 5 – правый желудочек; 6 – правое предсердие; 7 – сосудистый

пучок (верхняя полая вена и аорта)

Рис. 5.9. Топография зон абсолютной тупости сердца (двойная штриховка) и относительной тупости сердца (простая штриховка)

164

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Перкуссию сердца лучше производить в ортостатическом положении пациента, однако навык перкуссии сердца в клиностатическом положении пациента врачу нужен весьма часто, когда больной по какой-либо причине не может сидеть, стоять. Чаще всего это бывает при тяжелом состояниибольного. Рентгеновскоеисследованиесердцадаетболееточную информацию о состоянии его отделов, однако для этого рентгеноскопию и рентгенографию проводят в ортостатическом положении больного. Изображения сердца на рентгенограммах, полученных в клиностатическом положении, не описываются вообще.

Нельзя ждать, когда появится возможность квалифицированно исследовать пациента с помощью рентгеновского аппарата. Кроме того, изменения в сердце могут происходить весьма быстро, а рентгеновcкое исследование нельзя проводить каждый день. Вот почему перкуссию сердца не могут заменить никакие самые точные методы исследования. Итак, перкуссию удобнее проводить в ортостатическом положении, но нужно уметь проводить исследование и в клиностатическом положении пациента. При исследовании сердца используют пальпаторную перкуссию.

Границы относительной тупости сердца

Границыотносительнойтупостисердцафактическиявляютсяегограницами, точнее, проекциейконтурасердцанапереднююгруднуюстенку. Контуры сердца представляют собой выпуклые дуги различных его отделов, поэтому границами сердца считаются наиболее удаленные точки этих дуг. При помощи перкуторного метода исследования можно определить большое количество точек и, соединив их, получить искомый контур границ сердца. Однако на практике такое подробное перкуторное исследование не используется, так как клиника располагает весьма точным рентгенологическим методом исследования, но может быть с успехом использовано для дидактических целей при условии, если пациент не испытывает неприятных ощущений от перкуссии и исследователь производит перкуссию деликатно и корректно.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному

165