Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки (рис. 5.2, б). Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем.

Необходимо исследовать большое число здоровых людей и запомнить ощущения, которые возникают при исследовании нормального верхушечного толчка. При этом нужно учитывать, что верхушечный толчок у здоровых людей часто (в 1/3 случаев) не определяется вовсе. Поэтому сила его в норме варьирует от нуля до какой-то опытно установленной величины и усиление верхушечного толчка оценивать относительно легко. Ослабление же – весьма проблематично.

вг

Рис. 5.2 (продолжение). Методика исследования верхушечного толчка сердца: в – определение положения II реберного хряща; г – подсчет ребер

Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины

156

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

(рис. 5.2, в). Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье (рис. 5.2, г).

Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-клю- чичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Если у исследователя еще нет опыта определения срединно-ключичной линии, необходимо измерить ключицу, предварительно пропальпировав ее грудинный и акромиальный конец. Далее находят середину ключицы и с помощью линейки или сантиметровой ленты проводят вертикальную линию и точкой отмечают ее положение в V межреберье. Теперь можно измерить положение верхушечного толчка относительно срединно-ключичной линии, сделать заключение, охарактеризовав свойства нормального верхушечного толчка.

Свойстванормальноговерхушечноготолчка: верхушечныйтолчокопределяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты: верхушечный толчок располагается в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Не следует называть цифры, если измерения не производились. Это нужно для формирования навыка и привычки к пунктуальности, аккуратности и уважения к методу исследования. Из этих качеств в конечном итоге складывается уважение к профессии.

При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3–4 см влево, на правом – на 1–1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье.

Патологические изменения верхушечного толчка

Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце.

Внесердечныепричиныизмененияверхушечноготолчка. Жидкость вплевральнойполостисмещаетверхушечныйтолчоквпротивоположную

157

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

сторону. Аналогично влияет пневмоторакс. При левостороннем плеврите и пневмотораксе верхушечный толчок не определяется. Сморщивающий процесс в легком, ателектаз приводят к смещению сердца, а следовательно, и верхушечного толчка в сторону патологического изменения в легких. Смещение может сочетаться с усилением и ослаблением верхушечного толчка.

Метеоризм, асцит, увеличение органов живота приводят к смещению верхушечного толчка вверх и влево. Напротив, при висцероптозе он смещается вниз и вправо.

Опухоль в заднем средостении смещает сердце вперед, способствуя большей степени прилежания его к передней стенке грудной клетки, усилению верхушечного толчка и увеличению его площади.

Гидроперикард приводит к ослаблению и исчезновению верхушечного толчка. При эмфиземе легкие прикрывают сердце и верхушечный толчок не определяется.

При исследовании верхушечного толчка нужно помнить о возможности необычного, отрицательного верхушечного толчка. В момент изгнания крови сокращению сердца соответствует втягивание межреберья. Проконтролировать это можно, наблюдая совпадение пульсовой волны на сонных артериях и западения верхушечного толчка. Причиной этого является сращение листков перикарда между собой и наружного листка с грудной стенкой. В случае, когда сердце замуровано в спайках, может определяться обширное втягивание грудной стенки.

Изменения сердца, обусловливающие изменения свойств верхушечного толчка

Причинами усиления верхушечного толчка являются:

1. Гипертрофия левого желудочка. При этом происходит смещение левой границы верхушечного толчка до срединно-ключичной линии и дальше. Изменение границы не связано только с увеличением толщинымиокарда. Параллельногипертрофииобычнопроисходитувеличение объема камеры сердца, но они соизмеримы. Усиленная деятельность гипертрофированного желудочка способствует увеличению ширины верхушечного толчка (более 2 см) и его силы. Дифференцирование в этих свойствах резистентности верхушечного толчка представляется надуманным.

158

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

При резко выраженной гипертрофии левого желудочка (аортальный стеноз, аортальная недостаточность) верхушечный толчок смещается вниз, влево, становится куполообразным, приподнимающим, высоким, резко усиленным (резистентным, как описывается в учебной литературе). При недостаточности клапанов аорты это свойство верхушечного толчка выражено особенно отчетливо, так как при этом пороке происходит значительное повышение нагрузки на левый желудочек объемом крови, приводящее к его дилятации. Даже при значительной гипертрофии

идилятации левого желудочка конечное диастолическое давление может быть нормальным. В таких случаях деятельность левого желудочка является компенсированной, а дилятацию его можно назвать тоногенной.

2.Миогенная дилятация левого желудочка. При повышении конечного диастолического давления в левом желудочке происходит дополнительная его дилятация, которую принято называть миогенной. При этом происходит изменение свойств верхушечного толчка. Смещение его влево и вниз достигает максимальных степеней (среднеаксиллярная линия, VII, VIII межреберья), значительно увеличивается ширина. Верхушечный толчок остается усиленным, если он действительно имеет достаточную силу. По отношению же к увеличению площади, а также смещению его влево и вниз верхушечный толчок можно считать относительно ослабленным. Поскольку нормальный толчок часто не определяется вовсе, поэтому вряд ли корректно говорить об ослабленном верхушечном толчке, разлитом, резко смещенном влево. Правильнее в таких случаях верхушечный толчок называть относительно ослабленным. Пример формулировки заключения: верхушечный толчок располагается по средней аксиллярной линии в VII межреберье, разлитой (6 см), относительно ослаблен.

Ослабление верхушечного толчка. Истинное ослабление верхушеч-

ного толчка диагностируется в тех случаях, когда он не определяется при значительном увеличении размеров сердца и значительном смещении его границ кнаружи. При гидроперикарде механические движения сердца маскирует жидкость. При кардиомиопатии механические движения сердца ослаблены в связи со сниженной сократительной функцией миокарда. При митральном стенозе, когда определяется толчок правого желудочка, верхушечный толчок не определяется в связи с тем, что гипертрофированный, расширенный правый желудочек смещает левый кзади

иверхушка сердца не совершает свойственное ей в норме движение к передней грудной стенке. Механизм же толчка правого желудочка иной.

159

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, болеемощномжелудочкеиобращенкпереди. Непосредственноонприлежит к области III–IV, V межреберных хрящей по левой стернальной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер (рис. 5.3). Исследование можно провести в ортостатическом и клиностатическом положениях с использованием дыхательного маневра: просят пациента сделать выдох и задержать дыхание, ладонь слегка прижимают к грудной клетке.

Рис. 5.3. Положение ладони исследователя при определении толчка правого желудочка

Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии (рис. 5.4).

Толчоксердцапривозбужденнойпульсации. Нередко в клинике бы-

вает ситуация, когда при пальпации сердца определяется пульсация от верхушечного толчка до основания сердца. В этих случаях приходится дифференцировать усиление верхушечного толчка и правого желудоч-

160