Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

Жалобы: 1) одышка рестриктивного типа; 2) удушье при быстро развивающемся пневмотораксе, при клапанном пневмотораксе; 3) боли в грудной клетке; 4) кашель сухой.

Осмотр. Ортопноэ, цианоз, бледность, набухание шейных вен, отставание пораженной половины в акте дыхания, выпячивание грудной клетки на пораженной стороне, сглаженность межреберий на пораженной стороне.

Перкуссия. Над пневмотораксом определяется тимпанический перкуторный звук. Он может быть металлическим. При клапанном пневмотораксе перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим.

Аускультация. Над областью пневмоторакса дыхательный шум не выслушивается. При сообщении плевральной полости с бронхом выслушивается бронхиальное, амфорическое или металлическое дыхание.

Бронхофония. Шепотная речь на больной стороне грудной клетки не проводится. Если же имеется связь между плевральной полостью и бронхом, резонанс может усиливать звуки и шепотная речь будет слышна отчетливо.

Пальпация. Голосовое дрожание ослаблено или полностью не проводится. При сообщении полости с бронхом оно может быть усилено.

Параклинические исследования. Рентгенологическое исследование позволяет выявить отсутствие легочного рисунка в латеральных отделах, а в медиальных, в области корня легкого – тень спавшегося легкого и его тонкий контур.

Функциональные исследования проводятся с осторожностью с целью оценки степени рестриктивных изменений на больной стороне и легких в целом. Пробы с форсированным дыханием проводить нельзя. Раздельная бронхоспирометрия проводится при необходимости оценки степени функциональных нарушений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Перечислите основные синдромы, которые можно обнаружить у больного при заболеваниях системы дыхания.

2.Назовите симптомы уплотнения легких. Выделите симптомы простого объективного синдрома, сложного объективно-параклинического синдрома.

3.Назовите симптомы простого объективного синдрома полости в легких.

4.Какие симптомы можно сформировать в субъективно-параклинический синдром полости в легких?

151

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

5.Назовите способы доказательства наличия полости в легких и ее происхождения.

6.Перечислите объективные симптомы хронической обструктивной эмфиземы легких.

7.Перечислите симптомы хронической обструктивной эмфиземы легких, обнаруживаемые при параклиническом обследовании.

8.Укажите отличия проявлений острой и хронической эмфиземы легких, которые можно обнаружить при субъективном, объективном и параклиническом исследовании больного.

9.Назовите симптомы, из которых можно сформировать сложный субъек- тивно-объективно-параклинический бронхитический синдром.

10.Назовите симптомы, характеризующие простой субъективный бронхообструктивный синдром и механизмы этих симптомов.

11.Назовите объективные признаки бронхообструктивного синдрома и объясните механизм симптомов.

12.Перечислите симптомы бронхообструктивного синдрома, которые можно обнаружить при параклиническом исследовании.

13.Назовите объективные симптомы наличия жидкости в плевральной по-

лости.

14.Объясните значение рентгенологического исследования в диагностике синдрома жидкости в плевральной полости.

15.Назовите причины скопления жидкости в плевральной полости.

16.Назовите причины возникновения пневмоторакса и его виды.

17.Перечислите субъективные, объективные и параклинические симптомы пневмоторакса.

18.Проведите систематическое исследование больного, у которого предполагается возможность наличия бронхообструктивного синдрома.

19.Проведите систематическое исследование больного, который жалуется на кашельвтечениеболее15 лет. Определите, имеютсяли убольногопризнакихронической обструктивной эмфиземы легких.

152

5. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Осмотр области сердца, пальпация и перкуссия сердца являются важнейшими методами физического исследования сердца, которыми должен владеть врач-клиницист любой специальности.

5.1. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Осмотр области сердца позволяет выявить некоторые симптомы, характерные для заболевания сердца. К ним относятся: сердечный горб, видимаяпульсациявразличныхотделах, расширениекожныхвенвобласти сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Воронкообразная грудная клетка весьма часто сочетается с пролапсом митрального клапана, причем природа этого патологического состояния связана с врожденным дефектом соединительной ткани.

Сердечный горб (gibbus cardiacus) – это выпячивание грудной клетки

вобласти сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Сердечный горб развивается, как правило, в случаях, когда увеличение сердца возникает в детском возрасте, когда еще нет окостенения ребер и они легко деформируются под давлением расширяющегося сердца.

Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смещение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторным исследованием.

Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей

вклиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного от-

153

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

дела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При патологии эпигастральная пульсация может быть обусловлена пульсацией правого желудочка при его гипертрофии и дилатации, а также при опущении купола диафрагмы (эмфизема легких, спланхноптоз). При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону.

5.2. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Специальнаяпальпацияобластисердцавключаетисследование: 1) верхушечного толчка; 2) толчка правого желудочка; 3) основания сердца.

Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левогожелудочка. Визометрическуюфазунапряжениялевыйжелудочекпереходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление (рис. 5.1). Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает.

Рис. 5.1. Схема, объясняющая механизм верхушечного толчка сердца. Левый желудочек совершает сложное движение:

1 – выпрямление оси желудочка относительно его основания;

2 – ротация против часовой стрелки

154

5. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Методика исследования

Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины (рис. 5.2, а). В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней

идаже средней аксиллярной линии.

аб

Рис. 5.2. Методика исследования верхушечного толчка сердца: а – первая; б – вторая фазы исследования

Если пульсации в области предполагаемой верхушки сердца нет, нужно сделать дополнительные маневры: 1) попросить пациента наклониться вперед; 2) попросить медленно сделать вдох и выдох. Наклон вперед приближает сердце к грудной стенке, способствует его движению вокруг поперечной оси. При вдохе и выдохе движение диафрагмы смещает сердце и верхушечный толчок может сместиться и приходится не в ребро, а в межреберье. У значительного числа здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

155