Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ной клетки. Межреберные промежутки выбухают. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания либо полностью не участвует в дыхательных движениях.

Перкуссия. Граница плеврального выпота, как было известно при Р. Лаеннеке и подтверждено исследованиями последних лет, имеет горизонтальноерасположение. Однакоприперкуссииопределяетсякосая, выпуклостью кверху линия Дамуазо (Damoiseau). Верхняя точка находится на задней аксиллярной линии. По лопаточной линии точка расположена ниже, по позвоночной линии – еще ниже. Кпереди граница притупления располагается также ниже по соответствующим линиям: средней аксиллярной, переднеаксиллярной (рис. 4.2). При перкуссии с противоположной стороны определяется продолжением линии Дамуазо.

Рис. 4.2. Схема топографии зон, где определяются симптомы, характерные для синдрома жидкости в плевральной полости:

1 – зона, где легкое значительно оттеснено жидкостью от грудной стенки; 2 – треугольник Гарлянда; 3 – треугольник Раухфуса – Грокко

Между позвоночником и восходящей линией Дамуазо с больной стороны определяется треугольное пространство Гарлянда (Garland). Этот треугольник имеет катеты: позвоночник и горизонтальная линия, соединяющая высшую точку притупления и позвоночную линию.

146

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

Порядок исследования: сначала находят верхнюю точку притупления по задней аксиллярной линии, перкутируя сверху вниз поверхностной перкуссией. Далее аналогично перкуссия ведется по всем линиям: лопаточной, паравертебральной, задней, средней, передней аксиллярным линиям и срединно-ключичной линии с больной стороны, затем по околопозвоночной и лопаточной линиям со здоровой стороны. Полученные точки притупления перкуторного звука соединяют. Над задними отделами легких с большой стороны получается линия Дамуазо, которую можно продолжить на здоровую половину грудной клетки. Кпереди линия притуплениякрутоидетвниз. УточнениеположениялинииДамуазопроизводится минимальной перкуссией горизонтально от позвоночника до предполагаемой линии в нескольких точках.

Линия Дамуазо разграничивает три зоны, где можно выявить различные симптомы при перкуссии, аускультации и исследовании голосового дрожания. Поэтому комплекс соответствующих симптомов будет рассмотрен по соответствующим зонам.

1.Ниже линии Дамуазо на больной стороне определяется зона жидкости в плевральной полости. Здесь выявляются тупой перкуторный звук, дыхательный шум не выслушивается, голосовое дрожание и бронхофония не проводятся.

Эта симптоматика наряду с данными осмотра имеет весьма высокую диагностическую ценность. Особое значение придается исследованию голосового дрожания, что подчеркивается и в зарубежной литературе,

вчастности при выборе места для проведения плевральной пункции.

2.В треугольнике Гарлянда определяются симптомы компрессионного ателектаза: 1) притупленно-тимпанический перкуторный звук; 2) усиление голосового дрожания и бронхофонии; 3) бронхиальное дыхание; 4) крепитация при глубоком вдохе.

Ателектаз дает притупление и тимпанит в связи с уплотнением легочной ткани и снижением ее напряжения. Усиление голосового дрожания

ибронхофонии, а также бронхиальное дыхание обусловлены усилением проведения звука по уплотненной легочной паренхиме. Бронхиальное дыхание, однако, приглушенное, доносится какбыиздалека, чтообусловлено оттеснением легкого от грудной стенки в этом месте сравнительно тонким слоем жидкости.

3.Треугольник Раухфуса – Грокко определяется на здоровой стороне ниже продолжения линии Дамуазо. Здесь перкуторный звук притуплен, дыхательный шум ослаблен или не выслушивается, не проводятся брон-

147

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

хофония и голосовое дрожание. Эти симптомы связаны, как предполагается, со смещением органов средостения в здоровую сторону и уменьшением звучности самого позвоночника. Определение этого треугольника потеряло диагностическую ценность.

По высоте расположения тупости перкуторного звука можно ориентировочно судить о количестве жидкости в плевральной полости. Если тупой перкуторный звук по срединно-ключичной линии располагается на уровне V ребра, то количество жидкости составляет примерно 1 л. Если уровень притупления перкуторного звука смещается вверх на одно ребро, то добавляется еще пол-литра жидкости. При перкуссии над задними отделами легких количество жидкости до 1 л дает притупление на уровне нижнего угла лопатки, если же уровень тупого звука соответствует ости лопатки, то жидкости около 2 л.

Левостороннее расположение жидкости в плевральной полости обусловливает тупой перкуторный звук в пространстве Траубе. Одностороннее расположение жидкости в плевральной полости смещает органы средостениявздоровуюсторону, преждевсегосердце. Придвустороннем гидротораксесмещенияорганов средостения нет. Однако смещение сердца в здоровую сторону может отсутствовать при одностороннем выпоте, когда имеются плевральные шварты. Спайки могут привести к осумкованию выпота, что затрудняет диагностику, искажая классическую симптоматику.

Параклинические исследования. Рентгеновское исследование позволяет выявить сравнительно небольшое количество жидкости в плевральнойполости: от300 млприобычнойрентгеноскопии идо150 млприлатероскопии, когдапациентаукладываютгоризонтальнонабольнуюсторону, ижидкостьвбольшейстепенирасполагаетсявнизу. Косаялинияболеехарактерна для экссудативного плеврита и меньше всего – для транссудата какой-либо природы. Косой уровень экссудата, выявляющийся при рентгеновском исследовании, фактически не является косым. Легкое как бы плавает в экссудате. Экссудат окружает все легкое, но в большей степени коллабируются нижнелатеральные отделы, там выше гидростатическое давление, жидкость заполняет синусы. Впечатление косой границы при рентгеновском исследовании создается благодаря большему слою жидкости, поглощающей рентгеновские лучи, в нижнелатеральных отделах. Аналогично слой жидкости определяет и степень притупления перкуторного звука, и, следовательно, линию Дамуазо. Большой слой жидкости в латеральных отделах дает большую степень притупления перкуторно-

148

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

го звука по задней аксиллярной линии. На уровне лопаточной линии слой жидкости меньше и притупление определяется ниже. Еще ниже притупление определяется по паравертебральной линии.

Однакоприрентгеновскомметодеисследованиявозможныошибки, так как свойство легких сохранять свою форму может существенно искажать типичную картину расположения выпота. Жидкость может располагаться базально до 1000 мл без заполнения синуса с косой линией. В трудных случаях диагностике жидкости в плевральной полости помогают томография, компьютерная томография и прицельная пункция. Особое значение имеет плевральная пункция с последующей рентгенографией легких.

Плевральная пункция является важнейшей лечебно-диагностической манипуляцией, позволяющей получить абсолютное доказательство синдрома – саму жидкость. Исследование же пунктата позволяет в значительнойстепениприблизиться кдиагнозу, установить природуэкссудата. В план диагностического поиска природы экссудата весьма часто необходимо подключать торакоскопию и биопсию плевры.

Функциональные нарушения вентиляции легких по рестриктивному типу не вызывают особых затруднений в диагностике. Тем не менее здесь не все ясно. Если во время пункции плевральной полости удаляли 1000 мл, ЖЕЛ увеличивалась только на 150 мл. Возможно, это было связано с тем, что накопление жидкости шло не только за счет сдавления легких, но также за счет расширения грудной полости. Поэтому удаление жидкости из плевральной полости может приводить к уменьшению объема грудной полости в большей или меньшей степени и к увеличению расправления легких также в большей или меньшей степени.

4.7. ГАЗ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)

Внутриплевральное давление отражает взаимодействие двух эластических сил: грудной клетки, действующая кнаружи, и легких, действующая кнутри. При открытом пневмотораксе, т.е. при сообщении плевральной полости с атмосферой, объем грудной полости увеличивается примерно на 55% от жизненной емкости легких, а объем легких при этом резко уменьшается.

В зависимости от механизма, который вызвал пневмоторакс, различают: 1) спонтанный (первичный и вторичный); 2) травматический; 3) ятрогенный; 4) лечебный; 5) менструальный; 6) неонатальный пневмоторакс.

149

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно у практически здорового человека. Например, спортсмен на дистанции почувствовал боль в груди, одышку, слабость. Все же чаще спонтанный пневмоторакс возникает в покое (75%). Причина – разрыв субплевральных эмфизематозных булл неясного происхождения. Чаще всего это врожденные аномалии. Могут иметь значение в этом отношении воспалительные изменения в легких, патология коллатеральной вентиляции и курение.

Вторичныйспонтанныйпневмотораксвозникаетнафонеразличных заболеваний легких: обструктивных заболеваний (хронический бронхит, эмфизема легких), туберкулеза, многих других заболеваний (саркоидоз легких, метастатические поражения плевры, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, беррилиоз, кистозная гипоплазия легких и др.).

Травматическоеповреждениелегких связано с проникающими ранениями, переломами ребер. При этом поражается плевральный листок.

Ятрогенный пневмоторакс встречается в последнее время все чаще в связи с увеличением использования инвазивных методов диагностики и лечения (трансбронхиальная биопсия, чрескожная аспирационная биопсия легкого, катетеризация подключичной вены, вентиляция с высоким положительным давлением в конце выдоха, торакоцентез и др.).

Лечебный пневмоторакс в настоящее время во фтизиатрии применяется очень редко.

Менструальныйпневмотораксвстречаетсяредко. Механизмегоостается неизученным. В части случаев обнаруживался эндометриоз или дефект диафрагмы. Воздух вначале через трубы проникает в брюшную, далее – в плевральную полость.

Неонатальный пневмоторакс возникает у новорожденных при осложненных родах и в тех случаях, когда проводилась интенсивная терапия. При первом вдохе в условиях патологии может произойти разрыв легкого.

Пневмоторакс довольно часто возникает при респираторном дист- ресс-синдроме5.

Виды пневмоторакса: 1) открытый; 2) закрытый; 3) клапанный.

5 Респираторный дистресс-синдром (РДС), или шоковое легкое. У взрослых людей РДС осложняет течение тяжелых заболеваний. Этиология разнообразная. Проявления: острая недостаточность внешнего дыхания, гипоксемия, интерстициальный отек легких, инфильтрация, снижение диффузионной емкости легких. Летальность высокая – от 50 до 90% случаев. РДС новорожденных связан с осложнением родов, во время которых производили аспирацию мекония, крови, слизи из дыхательных путей.

150