Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Гиппократ (460–377 до н. э.)

226

7. Исследование сосудов

ные информационные тайны. Современная научная медицина должна познавать эти тайны виртуозной диагностики, а не отвергать их.

От Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), Галена (130–201 гг.) известны названия основных видов патологического пульса, хотя патофизиологические их механизмы понимались по-разному на разных этапах развития клинической медицины. Неясные вопросы относительно механизмов многих сосудистых симптомов остаются и до настоящего времени.

7.2. МЕХАНИЗМ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

Пульс – это ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови в артериальную систему и изменением давления в систолу и диастолу сердца.

Скоростьраспространенияпульсовойволнысоставляетот4 до13 м/с, тогда как скорость потока крови – всего 0,5 м/с. Скорость пульсовой волны на аорте варьирует от 4,1 до 10,5 м/с, по артериям рук – 6,5–11,5 м/с; по артериямног – 8,5–13 м/с. Приуплотнениистеноксосудовскоростьпульсовой волны возрастает до 13–25 м/с. В связи с этим интересно отметить, что скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа составляет 4–6 м/с, а мышечного типа 7–8 м/с. Увеличение скорости пульсовой волны по направлению к периферии очевидно связано главным образом с уменьшением диаметра сосудов.

7.3.ОСМОТР АРТЕРИЙ

Умолодых здоровых людей в состоянии покоя можно наблюдать пульсацию:

1.Сонной артерии (art. carotis) на шее.

2.Truncus brachiocephalicus в яремной ямке.

3.Подключичной артерии (art. subclavia) в подключичной ямке.

4.Брюшной аорты (aorta abdominalis).

Упожилых людей дополнительно определяется пульсация артерий:

5.Плечевой (art. brachialis).

6.Локтевой (art. ulnaris).

7.Поверхностной височной (art. temporalis superficialis).

Усиление пульсации артерий может определяться у здоровых людей при значительной физической и/или эмоциональной нагрузке. Усиление

227

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

пульсации артерий определяется при патологии, когда повышается артериальное давление, увеличивается скорость кровотока, объем выброса левого желудочка. При этом большее значение имеет повышение пульсового давления, т.е. разницы между систолическим и дистолическим давлениями. Соответственно пульсовое давление может повышаться за счет увеличения систолического и понижения диастолического давления. Комбинация факторов, определяющих усиление пульсации сосудов, может быть различной.

1.При гипертонии преимущественно повышается систолическое давление.

2.При гипертиреозе может повышаться только систолическое давление, повышается кровоток.

3.При повышении температуры, анемии преимущественно снижается диастолическое давление и увеличивается кровоток.

4.Принедостаточностиклапановаорты, открытомартериальномпротоке, артерио-венозной аневризме существенно повышается систолическое, понижается диастолическое давление, увеличивается выброс крови в аорту.

5.При коарктации аорты усиливается пульсация артерий, отходящих выше сужения в связи с повышением в них давления и кровотока:

– межреберные артерии (art. intercostalis);

– внутренняя грудная артерия (art. thoracicae internae);

– надлопаточная артерия (art. supscapularis).

7.4. ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ

При пальпации артерий следует помнить общие правила:

1)пальпация производится кончиками II, III и IV пальцев;

2)большой палец никогда не используется для исследования пульса. Это объясняется не только тем, что классический метод сделался тра-

дицией, нарушение которой противоестественно. Главное же заключается в том, что в I пальце выражена пульсация собственной артерии и ее трудно отдифференцировать от пульса изучаемой артерии.

Наиболее часто пальпаторно исследуются: 1 – лучевые, 2 – сонные, 3 – височные, 4 – плечевые артерии, 5 – брюшная аорта, 6 – бедренные, 7 – подколенные, 8 – тыльные артерии стопы.

228

7.Исследование сосудов

7.4.1.Пальпация лучевых артерий

Методика исследования пульса на лучевых артериях представляет особую сложность и несет большой объем информации. Сложность состоит в том, что при этом необходимо научиться действовать одновременно тремя пальцами и контролировать ощущение сразу в трех точках. Объем полученной информации, конечно же, меньше по сравнению с древней медициной, тем не менее он весьма внушительный и включает знание 7 свойств нормального пульса и, по крайней мере, 37 видов патологического пульса.

Исследование начинают с пальпации артерий на обеих руках. Положение врача и пациента должно быть удобным, как показано на рис. 7.1, 7.2. Исследователь располагается напротив исследуемого, а руки пациента должны быть равномерно расслабленными. Кисть врача располагается наподобие кисти музыканта на грифе инструмента. Большой палец поддерживает предплечье пациента в дистальном отделе со стороны локтевой кости, II, III и IV пальцы подушечками устанавливаются на область art. radialis без напряжения, как на струне скрипки. II палец располагается на артерии в дистальном участке, отстоящем от кисти на расстоянии, равном одной фаланге пальца пациента. Далее располагаются III и IV пальцы. Пальцы исследователя должны быть совершенно свободными, касаясь между собой, они не должны стеснять движения друг друга.

Рис. 7.1. Исследование лучевых артерий в ортостатическом положении пациента

229

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 7.2. Исследование лучевых артерий

вклиностатическом положении пациента

1.Цель первого момента исследования – определить одинаков ли пульс на обеих лучевых артериях. Это устанавливается при сравнении наполнения и напряжения пульса. Естественно, это ориентировочное исследование и его можно проводить, зная 2-е и 3-е свойства пульса, методика определения которых будет рассматриваться далее. Если пульс на левой и правой артерии одинаков по наполнению и напряжению, одну руку пациента нужно отпустить и продолжать изучать пульс на второй руке. Если он разный, то исследуем ту артерию, где больше наполнение и/или напряжение.

2.Второй момент исследования заключается в определении наполнения пульса (рис. 7.3). II и IV пальцы контролируют пульс на артерии постоянно, III палец прижимает артерию до исчезновения пульса, т.е. до тогомомента, когдаII палецперестаетощущатьпульс. III палецприэтом делает движение, которое воспринимается как диаметр сосуда. Опытным путем исследователь исключает движение, связанное со сдавливанием мягких тканей. Ощущение диаметра сосуда воспринимается с двух направлений: ширина сосуда и глубина движения III пальца (рис. 7.4 и 7.5). Тонкость исследования состоит в том, что нужно уловить ощущение диаметра сосуда в момент исчезновения пульса в точке, исследуемой II пальцем. Поэтому нужно изучать этот момент и в период прижатия артерии,

ипри обратном движении, когда пульс появляется в точке, контролируемой II пальцем. Знание нормы приобретается опытным путем.

230