Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

15.Отличие влажных хрипов от шума трения плевры.

16.Отличие крепитации от других дополнительных дыхательных шумов.

17.Диагностическое значение высоких сухих хрипов. Методика их выявления.

18.Какие дыхательные шумы характеризуют бронхообструктивный синдром (основной и дополнительный)?

19.Какие дыхательные шумы характеризуют бронхитический синдром (основные, дополнительные)?

20.Какой дыхательный шум характеризует эмфизему легких?

21.Какие дыхательные шумы характеризуют полость в легких (основные, дополнительные), как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

22.Какие дыхательные шумы бывают при ателектазе легкого (основной, дополнительный), как изменяется бронхофония и голосовое дрожание?

23.Какие аускультативные признаки уплотнения легких, как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

24.Аускультативная картина при пневмотораксе, сообщающемся и не сообщающемся с бронхом. Как изменяются бронхофония и голосовое дрожание?

25.Аускультативная картина при наличии жидкости в плевральной полости. Изменения бронхофонии и голосового дрожания.

ПРИМЕЧАНИЕ

Вопреки классическим представлениям аускультативной диагностики симптомов патологии системы дыхания встречаются нововведения, которые вряд ли можно отнести к рациональным. Например, побочные дыхательные шумы предлагается называть музыкальными (свистящими, скрипящими и булькающими) и немузыкальными (крепитации); при бронхообструктивном синдроме – «свистящее дыхание»; при эмфиземе легких говорят о раннеинспираторных крепита-

циях и др. (B. Bottema, E. Fabels, P. Van Grusven et al. Диагностика хронических респираторных заболеваний у взрослых. Стандарты Голландского сообщества семейных врачей // Русский мед. журнал. 1996. Т. 3, № 2. С. 88–93). Мы обратились к Энциклопедии клинического обследования больного (перевод с английского) ГЭОТАР, Медицина, Москва, 1997 г. Подобных нововведений в ней нет.

126

4. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

Основные синдромы при заболеваниях легких: уплотнение легких, полость в легких, эмфизема легких, бронхообструктивный и бронхитический синдромы, жидкость в плевральной полости, пневмоторакс. Все синдромы рассматриваются в их классическом проявлении с точки зрения оценки результатов физического исследования легких. Кроме того, учитывая содержание 1-й главы, принимая во внимание, что студенты приступают к изучению данного раздела диагностики после изучения субъективного исследования больных при заболеваниях легких, а также несколько опережая учебный план, в симптоматику легочных синдромов включены данные субъективного и параклинического исследования.

Предложенный способ изложения информации о синдромах нужен для воспитания стереотипа синдромного анализа клинической картины. Например, получая какую-то информацию об определенном синдроме, исследователь должен ясно видеть пути проверки гипотезы. Так, при объективномисследованииврачобратилвниманиенажесткоевезикулярное дыхание у пациента без каких-либо жалоб. Гипотезы, которые тотчас должны возникнуть, включают: нарушение бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром), дополнительное влияние увеличения минутного объема дыхания в связи с эмоциональным и физическим напряжением. При этом увеличивается амплитуда дыхательных колебаний транспульмонального давления, усиливается экспираторное сужение бронхов. Вторую гипотезу легко проверить, оценив общее состояние больного, беседуя с ним, осматривая дыхательные движения грудной клетки. Перваягипотезаостанавливаетвнимание, имыдолжныпомнить, о чем в таких случаях надо спросить пациента, какиеискать объективные симптомы, как получить подтверждение, доказательство с помощью инструментальных методов исследования. При этом возможно самое разно-

127

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

образное сочетание симптомов, возможно отсутствие какой-либо группы симптомов. Например, функциональные показатели состояния бронхиальной проходимости нормальные, жалоб нет, но есть только жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы при форсированном выдохе. Это простой объективный бронхообструктивный синдром.

4.1. УПЛОТНЕНИЕ ЛЕГКИХ

Сущность уплотнения легочной паренхимы состоит в снижении содержания в ней воздуха. В клинической практике прошлого [Сали, 1900] дифференцировались понятия «оплотнение легких» и «уплотнение легких». Под оплотнением понимают замещение воздуха воспалительным экссудатом, тогда как сама легочная ткань не изменяется, по крайней мере в том смысле, что в ней нет фиброзных изменений. После завершения воспалительного процесса, рассасывания и эвакуации продуктов воспаления легочная паренхима имеет прежние физические качества. Если же уменьшение воздуха в легких возникает в результате разрастания соединительной ткани, такое состояние называют уплотнением легочной ткани. Поскольку в таком подразделении понятий в большей степени выражено академическое толкование, мало влияющее на качество диагностики, вполне логично отказаться от усложнения понятий и использовать один термин – «уплотнение легких».

Причины уплотнения легких: 1) транссудат, замещающий воздух

вальвеолах; 2) воспалительный экссудат, замещающий воздух в альвеолах и бронхиолах; 3) пневмофиброз; 4) деструкция легких; 5) опухоль

влегких; 6) ателектаз (различные виды).

Жалобы могут быть в случае значительного объема поражения паренхимы легких в виде рестриктивной (инспираторной) одышки. Как правило, больные предъявляют жалобы, характеризующие основное заболевание, которое приводит к уплотнению легких. Если уплотнение развивается быстро, одышка объясняется не столько выключением из вентиляции легких определенного их объема, а общими изменениями в легких, характерными для заболевания. Например, при острой пневмонии, локализующейся в одном-двух сегментах, одышку вызывает не отключение от газообмена этого объема легочной паренхимы, а снижение растяжимости легких в целом. Причиной этого считается поражение системы сурфактанта. Стало быть, жалобы в этом случае обусловлены дру-

128

4. Основные синдромы при заболеваниях легких

гим синдромом, связанным с воспалительным процессом в легких и общей реакцией организма на воспаление.

При постепенно развивающемся уплотнении легких невоспалительногохарактерасубъективныежалобымогутвозникатьпризначительных объемах поражения легких, например целого легкого. Воспалительная природа уплотнения легких может давать боли в грудной клетке, острые, тупые, связанные с дыханием и не связанные с ним. Поэтому боли нельзя относить к синдрому уплотнения легких.

Осмотр. Возможно западение в зоне уплотнения при фиброзных изменениях в легких. Объем дыхательных движений снижен.

Перкуссия. Тупой перкуторный звук. Возможна различная степень притупления, притупленный тимпанит. Топографическая перкуссия может уточнить локализацию, объем уплотнения.

Аускультация. Дыхание бронхиальное. Дополнительные дыхательные шумы зависят от тех причин, которые обусловили уплотнение легких: влажные звучные мелкопузырчатые хрипы при очаговой пневмонии (жидкий экссудат), крепитация при крупозном воспалении легких, при неполном ателектазе.

Бронхофония. Шепотная речь выслушивается ясно в результате усиления проведения звука уплотненной легочной паренхимой.

Пальпация. Голосовое дрожание над уплотненным участком легочной паренхимы усилено (усиление проведения звука).

Параклинические исследования. Уплотнение легких – это анатоми-

ческий синдром, и его локализация, степень уплотнения, размеры уточняются с помощью рентгенологического исследования (рентгеновские снимки в двух проекциях). В трудных случаях для диагностики может использоваться компьютерная томография.

Клиническийпримерсиндромауплотнениялегкихприведенвразделе1.

4.2. ПОЛОСТЬ В ЛЕГКИХ

Полость в легких означает замещение легочной паренхимы воздухом. Наиболее частыми причинами образования полостей в легких являются: 1) опорожненные острые и хронические абсцессы; 2) каверны; 3) распавшиеся туберкуломы; 4) распавшийся периферический рак легких; 5) бронхиальные кисты, кистозная гипоплазия легких; 6) бронхоэктазы; 7) эмфизематозные буллы, буллезная эмфизема.

129

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Клиническая картина при полостях различной природы в значительной степени зависит от основного заболевания. Классические симптомы, характерные для полости, имеющей достаточно выраженную стенку и связь с бронхом, объединяются в синдром полости в легких.

Жалобы. Специфических жалоб при полостях в легких нет. Жалобы могут отсутствовать, однако при полостях в легких в особых условиях появляются жалобы основного заболевания, позволяющие их диагностировать. При абсцессах легких, например, жалобы могут быть сформированы в особый синдром опорожнения полости (при остром абсцессе), синдром утреннего туалета бронхов, постуральный дренаж – при хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни, при нагноениях в кистах, сообщающихся с бронхами.

Синдром опорожнения полости – это эпизод, когда при тяжелом состоянии больного, заключающемся в высокой лихорадке, болях в груди, одышке, кашле наступает прорыв гнойника в бронх. При этом происходит одномоментное выделение большого количества гнойной, зловонной мокроты с кровью. Количество гноя при этом может соответствовать величине полости, а в мокроте обязательно содержатся эластические волокна. Опорожнение гнойника обычно приносит больному облегчение.

«Утренний туалет бронхов» или хронических полостей в легких. За ночь в полостях скапливаются продукты воспаления. Утренний подъем, перемена положения тела приводит к перемещению содержимого в полостях, затеканию его в бронхи, где раздражаются рефлексогенные зоны слизистой оболочки, вызывая кашель. При этом выделяется заметнобольшееколичествомокротыпосравнениюсобычнымкашлемвтечение дня. Этот синдром, однако, часто бывает у больных с обычным гнойным бронхитом, у курильщиков.

Постуральный дренаж (от лат. positura – положение). Общепринято так называть лечебную процедуру, облегчающую эвакуацию содержимого полостей. Она состоит в придании пациенту такого положения тела, когда полость с содержимым находится выше бифуркации трахеи. В этих условиях гравитация способствует улучшению опорожнения полости. Так как больные весьма часто сами замечают то положение, при котором мокрота отходит лучше, целесообразно описанную особенность жалоб больных объединить в одноименный субъективный синдром, выявление которого помогает диагностировать полость в легких и в определенной мере ее локализацию. Полости в левом легком легче опорожняются в положении на правом боку и, наоборот, полости в правом легком – на ле-

130