Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

практически невозможно. Однако и без дифференцирования механизма происхождения эта информация в практическом отношении достаточно емкая: высокие сухие хрипы достоверно указывают на бронхообструктивный синдром, нарушение проходимости мелких бронхов. Этот симптом может выявляться и при нормальных функциональных показателях, характеризующих бронхиальную проходимость. Особое внимание нужно уделить важности выслушивания пациента в клиностатическом положении, при форсированном выдохе. Если врач не делает этого, он пропускает весьма серьезные признаки бронхообструктивного синдрома, характерного для ранних проявлений бронхиальной астмы, астмоидного бронхита, бронхоспазма, встречающегося при системных заболеваниях, и др.

Влажные хрипы образуются в бронхах и полостях при наличии в них жидкого содержимого: экссудата (воспалительная жидкость), транссудата (отечная жидкость), крови. При инстилляциях, внутрибронхиальных введениях лечебных растворов тоже могут возникать влажные хрипы. Когда струя воздуха проходит через бронх, заполненный жидким содержимым, возникают звуки, напоминающие звук лопающихся пузырьков на поверхности закипающей или дегазируемой жидкости, лопанья пузырьков воздуха при продувании его в жидкость через стеклянную трубочку.

В зависимости от диаметра бронхов, содержащих жидкий экссудат, хрипы могут быть мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. По количеству влажные хрипы могут быть единичными, скудными, обильными. Имеет значение определение локализации влажных хрипов.

Если над всеми отделами легких выслушиваются разнопузырчатые влажные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), прежде всего нужно подумать об отеке легких.

Если над периферическими отделами легких выслушиваются среднепузырчатые или крупнопузырчатые хрипы, с большой степенью вероятности можно говорить о полостях в легких. Над нижними отделами легких полостные симптомы чаще дают бронхоэктазы, над верхними – туберкулезные каверны. Абсцессы легких могут располагаться в различных его отделах.

Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными. При полостях в легких, содержащих жидкий экссудат, выслушиваются звучные (консонирующие) хрипы в результате явления резонанса. Дыхательный шум при этом должен быть бронхиальным, хотя возможны исключения. При

116

3. Аускультация легких

уплотнении легких определяются тоже звучные хрипы, что объясняется усилением проведения звука по уплотненной легочной паренхиме.

Незвучными влажные хрипы бывают при застое в легких, при бронхите, если нет уплотнения легочной паренхимы.

Особенностью влажных хрипов является их изменчивость. При покашливании они могут исчезать, появляться, может измениться их калибр. Приспокойномдыханиивлажныехрипымогутотсутствоватьи выявлятьсятолько при глубоком вдохе. Напротив, послеглубокого дыхания хрипы могут исчезнуть.

Крепитация возникает в респираторной зоне легких. Особенность этих звуков состоит в том, что они одного калибра, возникают, как правило, на высоте более глубокого вдоха. Это объясняется тем, что при более глубоком вдохе к легким прилагается большая сила, более отрицательное транспульмональное давление. Этой силы достаточно, чтобы преодолеть силы сцепления воспалительного экссудата (силы поверхностного натяжения) и воздух ворвался в респираторную зону. На выдохе экссудат вновь заполняет бронхиолы. Предположение о разлипании альвеол при этом наивно. Связывание крепитации с разлипанием альвеол вряд ли правильно и представляется надуманным, если учесть размеры альвеол, их количество и сопоставить их с калибром звуков.

Крепитация выслушивается:

1)в начальный период воспаления легких, пока еще не произошло полное уплотнение легких, но воспалительный экссудат находится в респираторной зоне (crepitatio indux);

2)в конечном периоде развития крупозной пневмонии, когда экссудат становится жидким, рассасывается, частично удаляется, и в респираторной зоне вновь возникают условия для появления крепитации (crepitatio redux);

3)в начальной стадии отека легких, когда застойная жидкость начинает накапливаться в респираторной зоне;

4)при ателектазах.

Аналогичное явление можно выслушать у здоровых людей тотчас после сна. Попросите исследуемого сесть, послушайте 2–3 цикла спокойного дыхания в подлопаточной области и попросите вдохнуть более глубоко. При первых глубоких вдохах выслушивается типичный звук крепитации. Тут же эти звуки исчезают в связи с расправлением физиологических ателектазов. В отличие от влажных хрипов патологическая крепитация не изменяется при покашливании, при глубоком дыхании не

117

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

изменяется калибр звуков, их количество. Исключение составляет ателектатическая крепитация у здоровых людей.

Шум трения плевры. У здоровых людей, как было отмечено ранее, скольжение листков плевры при дыхательных движениях происходит бесшумно благодаря их гладкости, эластичности и увлажненности. Потеря гладкости листков плевры под влиянием патологических воздействий приводит к появлению шума трения плевры. Причины появления шума трения плевры:

1)воспаление плевры, сопровождающееся отложениями на ее поверхности фибринозных пленок;

2)токсическое поражение плевры, например, при уремии;

3)быстро наступающее обезвоживание организма (холера, ожоговая болезнь);

4)злокачественная опухоль плевры (мезотелиома), метастатические изменения листков плевры;

5)туберкулезное поражение листков плевры, высыпание бугорков при милиарном туберкулезе.

Особенности шума трения плевры:

1.Характер звука может быть самым разнообразным: царапающим, скребущим, напоминающим хруст снега, скрип новой кожи. Иногда звуки трения плевры воспринимаются наощупь. Весьма часто шум трения плевры напоминает влажные хрипы.

2.Выслушиваются звуки на вдохе и выдохе.

3.Дифференцирование шума трения плевры часто вызывает затруднение. Тогда нужно использовать следующие приемы:

1)надавливание стетоскопом; при этом шум трения плевры усиливается, а хрипы не изменяются;

2)откашливание, глубокоедыханиенеизменяютзвукшуматренияплевры; влажные же хрипы изменяются по количеству, размеру (диаметру);

3)движения диафрагмой без вентиляции легких. Этот прием делается следующим образом. Просят пациента закрыть рот и нос и подвигать животом: втягивать его и выпячивать. Движения живота осуществляются действием диафрагмы: объем легких не изменяется, а форма их меняется, что сопровождается трением париетального и висцерального листков плевры друг о друга. Хрипы при этом не возникают, так как воздушного потока нет.

Плевроперикардиальные шумы возникают при сращении плевральных и перикардиальных листков. Эти шумы лучше выслушиваются при

118

3. Аускультация легких

дыхании, однако слышны и при задержке дыхания, так как зависят и от движения сердца.

3.7. БРОНХОФОНИЯ И ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ

Колебания голосовых связок при произношении слов образуют звуковые колебания воздушного столба в бронхах, которые передаются к поверхности грудной клетки. Это исследование применяют для уточнения физического состояния легких, в частности уплотнения, полости. При уплотнении усиливается проведение звуков, а при полости звуки резонируются. Ослабление бронхофонии и голосового дрожания отмечается при экссудативном плеврите, гидротораксе другой природы, плевральных нашвартованиях.

Бронхофония. Просим пациента шепотом говорить простые слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая». Аускультацию проводим над изучаемым отделом легких. В нормальных условиях к периферии доносятся неразборчивые звуки. Если в легких создаются условия усиления проведения звука или его резонанса, над патологическим участком звуки будут выслушиваться ясно.

Голосовое дрожание. Прикладываем ладони в симметричных точках,

втех, гдепроизводится сравнительная перкуссия, и просим пациента сказать низким голосом «раз-два». Можно прикладывать одновременно левуюиправуюладони. Такойспособисследованияприменимвпедиатрии. Дети не могут сказать какое-то слово одинаково два раза. Здесь, однако, нужно учитывать, что ощущение левой и правой ладони не может быть вполне одинаковым. Поэтому разницу своего восприятия дрожания с помощью левой и правой ладоней необходимо знать каждому врачу и всегда ее учитывать. При исследовании взрослых лучше прикладывать одну ладонь сначала с одной стороны, затем – с другой. Техника исследования

вэтом случае состоит в следующем: прикладываем ладонь к поверхности грудной клетки и просим пациента сказать «раз-два». Прикладываем ладонь с другой стороны симметрично и вновь просим пациента повторить «раз-два», далее аналогично изучаются другие отделы легких.

Бронхофония и голосовое дрожание используются для уточнения представления о физическом состоянии легких, когда возникают трудности при оценке дыхательного шума, проведена сравнительная перкуссия и найдено какое-то изменение перкуторного звука. Другими словами, ис-

119

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

следование теперь идет по укороченной программе. Внимание исследова- теляобращенонауточнениесостояниякакого-тоучасткалегкого. Иногда голосовое дрожание изменяется (усиливается) отчетливо, а дыхательный шум и бронхофония изменяются неопределенно. Возможны другие комбинации. Имея три способа уточнения свойства легочной ткани проводить и резонировать звук, исследователь располагает большей возможностью правильно решить конкретную клиническую задачу.

3.8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ИЗУЧЕНИИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

Завершая изложение раздела аускультации легких, следует предупредить студента и начинающего врача. Аускультативное исследование легких при должной квалификации чрезвычайно информативно. Его не заменит ни один из самых современных методов исследования, особенно в плане систематического наблюдения за больным. Конечно, следует помнить и другое серьезное обстоятельство: раннее выявление патологии легких рестриктивного характера (опухоли, фиброзы, воспалительные инфильтрации, ателектазы небольших размеров) обеспечивается с помощью рентгенологического метода исследования. Раннее выявление нарушений бронхиальной проходимости примерно в 30% случаев обеспечивается специальными инструментальными методами исследования (спирография, пневмотахография, плетизмопрессография). Однако в определенной части клинических случаев нарушения бронхиальной проходимости обнаруживаются только аускультативно. Но всегда основным методом систематического наблюдения за больным остается аускультация легких.

Какбылоотмеченоранее, звукивезикулярногодыханиявесьмаслабы. В наше время для аускультации используют мягкие стетоскопы и стетофонендоскопы. Эти инструменты усиливают звук. В рабочем положении, когда раструб стетоскопа прикладывается к поверхности грудной клетки, образуется замкнутое пространство: слуховой проход – трубка – раструб. Исследователь при этом слышит фоновый шум. Нужно привыкнуть к нему, чтобы научиться различать на его фоне появление и исчезновение звука везикулярного дыхания. При использовании фонендоскопа звуковые помехи наибольшие, а при использовании жесткого стетоскопа – минимальны.

120