Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

3. Аускультация легких

Однако овладение навыками выслушивания с помощью жесткого стетоскопа требует больше внимания и усердия.

При этом необходим навык установки стетоскопа в нужном месте грудной клетки пациента, приложения уха к раструбу стетоскопа, выбора удобной и эстетически оправданной позы для исследования пациента, находящегося в клиностатическом, ортостатическом (сидя или стоя) положениях. Эти умения оказываются исключительно полезными с позиции выработки навыков общения с больным, но они ушли в прошлое вместе с жестким стетоскопом. Таким образом, мягкий стетоскоп еще больше, чем стетоскоп Лаеннека, отдалил врача от больного. Однако не эти перемены волнуют клинициста в настоящее время. Врачи все чаще перестают понимать то, что они слышат.

Объективная, суроваяреальностьтакова, чтоврачзачастую, выслушивая что-то в легких, оценивает это «что-то» просто как какое-то неблагополучие в легких, не определяя природу данного явления. Решение этого вопроса он перекладывает на рентгеновское и функциональное исследование. Если же необходимых лабораторий и специалистов нет, такой врач опирается на старый, кем-то ранее установленный диагноз или на общее впечатление из кратко собранного анамнеза, указывающего опять на ка- кое-то неблагополучие в легких.

Успешное освоение аускультации легких требует систематической работы, самовоспитания. Если вернуться к правилам аускультации, станет понятно, что аускультация – очень напряженное исследование для начинающего врача. Необходимо научиться в каждой точке услышать дыхательный шум при спокойном дыхании, оценить его характер, длительность фаз вдоха и выдоха, длительность шума на выдохе, сравнить силу звуканавдохеивыдохе, атакжееговысоту. Еслиэтосделатьтрудно, надо попросить пациента глубже вдохнуть и выдохнуть, сделать это несколько раз, чтобы убедиться в правильности решения задачи.

На практике редко бывает так, что врач у каждого пациента выслушивает легкие во всех точках. Обследование обычно идет по сокращенной, укороченной программе, но это становится возможным лишь при достижении достаточного опыта. Обычно врач, выслушивая больного, не задумываясь, определяет жесткое дыхание, но по-разному это делают образованный врач и врач, который судит по впечатлению, запомнившемуся в процессе общения с коллегами, «на слух». Образованный врач знает, но не вспоминает детали аускультации, правил и признаков. Дифференциацию аускультативной картины он производит «в уме».

121

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Внимание его направлено на решение творческой задачи. Недостаточно образованный врач жесткое везикулярное дыхание определяет только по грубому тембру, в большинстве случаев правильно связывая его с бронхитом или бронхоспазмом. Но дыхательный шум может быть не грубым, а жестким по другим признакам. У таких больных, следовательно, врач аускультативно не выявит бронхоспазм. К сожалению, хрипы над легкими врачи на практике тоже часто не дифференцируют и диагноз в этом отношении остается на уровне «что-то хрипит».

Для освоения метода аускультации легких вначале рекомендуется освоить материал теоретически и только затем приступать к практическому выслушиванию. Каждая точка над легкими выслушивается длительно, на протяжении нескольких дыхательных циклов. Дыхательные движения контролируются по движению грудной клетки, ее частей. Если не в большинстве случаев, то весьма часто на первых этапах обучения студент не слышит везикулярного дыхания.

Не убирая раструб стетоскопа при этом, посмотрите на дыхательные движения грудной клетки. Далее попросите пациента сделать более глубокий вдох и выдох, и вы увидите движения: лопатки расходятся и приподнимаются. Тут же вы услышите звук вдоха и внимательно следите за ним. Обратите внимание, как этот звук изменится в момент перехода вдоха в выдох. Лопатки в этот момент делают обратное движение, а звук становится значительно тише и ниже по тональности. Следите за затуханием этого звука и отсутствием его на большей продолжительности выдоха, учитывая звуковой фон стетоскопа. Подобные маневры дыхательных движений, соблюдая тактичность, просите пациента повторять до тех пор, пока не усвоите характеристику везикулярного дыхания. После таких упражнений слуховой анализатор сможет уловить звук нормального везикулярного дыхания.

У многих студентов при аускультации легких трудности возникают при оценке высоты звука. Для упражнения слухового анализатора в этом отношении попробуйте послушать музыкальные звуки, отличающиеся между собой на 2 тона, 1 тон и, наконец, на 0,5 тона. Использовать можно любой музыкальный инструмент. Выслушивание всех точек аналогичным способом у здорового человека позволяет закрепить в памяти представление о нормальном везикулярном дыхании и его вариантах над различными отделами легких. Типичная ошибка в методике выслушивания состоит в том, что студент сразу, приставляя к груди больного раструб стетоскопа, просит пациента подышать глубоко и часто.

122

3. Аускультация легких

Во-первых, важнейшая задача аускультативного исследования легких заключается в определении качества дыхательного шума спокойного дыхания. Во-вторых, при более частом и глубоком дыхании могут выявиться побочные дыхательные шумы, которые изменяют последовательность исследования, определенный стереотип, который нужно закреплять. Необходимость выработки стереотипа обосновывается законами дидактики. Прочно сформированный стереотип направлен на экономию энергии мышления. Все внимание исследователь в таком случае направляет на анализ аускультативной картины.

Втипичной методической ошибке есть еще один важный аспект, состоящий в облегченном, если так можно выразиться, несерьезном отношениикпроизвольнойгипервентиляции, котораянебезразличнадляздорового человека, тем более для больного. Начиная аускультацию легких

спросьбы подышать глубже, студент заведомо обрекает пациента дышать глубже и более часто весьма долго, так как аускультативное исследование легких проводится во многих точках над передними, боковыми

изадними отделами легких. Длительное же частое и глубокое дыхание приводит к гипервентиляции легких, которая заключается в вымывании углекислого газа из альвеолярного воздуха, развитии алкалоза, что может завершиться потерей сознания.

После выслушивания больного в ортостатическом положении с использованием различных дыхательных маневров исследование нужно продолжить в клиностатическом положении пациента. В этом случае дыхательные пути верхних отделов легких в большей степени сжимаются на выходе и врач может обнаружить жесткое везикулярное дыхание. Большая степень экспираторного сжатия дыхательных путей в клиностатическом положении объясняется изменением градиента внутриплеврального давления. В ортостатическом положении пациента над верхними отделами легких внутриплевральное давление более отрицательное по сравнению с таковыми над нижними отделами легких. Это объясняется действием сил гравитации легких.

Вклиностатическом положении сила гравитации снижается, и уменьшается отрицательная величина внутриплеврального давления над верхними отделами легких. Отрицательная величина внутриплеврального давления – это важнейший фактор, поддерживающий открытым просвет мелких дыхательных путей на выдохе. Снижение отрицательной величины внутриплеврального давления способствует большему сжатию мелких бронхов на выдохе. Иногда в клиностатическом положении удается

123

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

выслушать сухие высокие хрипы, которые не определяются в ортостатическом положении больного.

Исследуя пациента в клиностатическом положении, нельзя забывать выслушивать легкие при форсированном выдохе. При умеренных проявлениях бронхообструктивного синдрома высокие сухие хрипы могут выявляться только при форсированном выдохе в клиностатическом положении больного. Во многих случаях этот прием позволяет диагностировать патологические симптомы, когда функциональные пробы не показывают отклонений от нормы.

Еще полезно знать, что при бронхоспастическом синдроме пациенты стараются показать врачу, как у них хрипит в легких. При этом они делают усиленные дыхательные движения грудной клеткой и сдерживают воздушный поток, суживая голосовую щель, создают пищащие звуки. При аускультации легких эти звуки выслушиваются над всеми отделами легких как феномен бронхофонии. Следует научиться отличать проводные звуки гортанного происхождения от хрипов, возникающих в бронхах. Решается этот вопрос опытным путем. Попросите пациента сначала на какое-то мгновение затаить дыхание и далее дышать как можно спокойнее. Просьба должна быть очень деликатной. Нельзя показывать пациенту, что вы не доверяете ему, что вы разоблачаете агравацию бронхообструктивногосиндрома. Весьмачастопациентделаетэтоподсознательно, искренне желая как можно убедительнее пожаловаться врачу на затруднение дыхания, показать, насколько скверно его самочувствие. Нельзя забывать, что ощущение одышки – самое тягостное из субъективных страданий больного человека, сопровождающееся чувством страха, волнения, вплоть до психических расстройств.

Если вы выслушиваете над легкими звуки, напоминающие влажные хрипы, не спешите с заключением. Во-первых, установите вид дыхательного шума, локализацию звуков, их калибр. Прежде чем заняться дифференциацией звуковых явлений, обратите внимание на общий статус больного. Влажные хрипы, как правило, говорят о серьезном неблагополучии. Застой в легких дает незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы у больного наряду с одышкой, ортопноэ. Среднепузырчатые хрипы говорят о резко выраженном застое при общем тяжелом состоянии пациента. При бронхоэктатической болезни могут быть распространенными среднепузырчатые хрипы при общем удовлетворительном состоянии. Воспалительная инфильтрация легких должна проявляться на фоне общего тяжелого состояния больного, обусловленного синдромом

124

3. Аускультация легких

выраженной общей воспалительной реакции организма (лихорадка, изменения крови) и местных проявлений (синдром уплотнения, большее ограничение дыхательных движений, кашель с мокротой, иногда гнойной или с кровью). Однако возможны и исключения. Например, при фиброзном кавернозном туберкулезе легких весьма часто общее состояние больных может быть сравнительно нетяжелым при резко выраженных изменениях в легких.

Шум трения плевры, если он является результатом перенесенного в прошлом воспалительного ее поражения, может выслушиваться у пациента при вполне удовлетворительном состоянии. Не забывайте, однако, что тяжесть состояния больного может быть обусловлена совсем другим заболеванием, не связанным с патологией легких. Клиническая задача на практике может оказаться весьма сложной, если у больного не будет найдено проявлений местного характера, объясняющих причину его тяжелого состояния.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Механизм бронхиального дыхания. Какие факторы определяют свойства звука?

2.Механизм везикулярного дыхания. Какие факторы определяют свойства звука?

3.Выслушайте легкие пациента. Объясните, почему вы делаете заключение, что дыхание над легкими везикулярное?

4.Назовите правила аускультации.

5.Назовите места выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

6.Какие формы патологии улучшают условия проведения бронхиального дыхания?

7.Какиеформыпатологииспособствуютрезонансуивозникновениюпатологического бронхиального дыхания?

8.Механизмы патологического бронхиального дыхания.

9.Назовите критерии жесткого везикулярного дыхания.

10.Отличие понятий «затянутый выдох» и «удлиненный выдох».

11.Назовите физиологические и патологические разновидности везикулярного дыхания.

12.Назовите отличия патологического и физиологического саккадированного дыхания.

13.Назовите дополнительные дыхательные шумы.

14.Диагностическое значение влажных хрипов.

125