Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

3. Аускультация легких

условиях выслушивается везикулярное дыхание. Механизмы патологического бронхиального дыхания:

1.Усиление проведения бронхиального дыхания.

2.Резонанс.

Усиление проведения бронхиального дыхания возможно при всех видах уплотнения легких (см. рис. 3.2). Плотная среда около бронха становится как бы продолжением его стенки до периферии. Таким образом, колебания воздуха в бронхе непосредственно передаются на поверхность грудной клетки.

Резонанс возникает при образовании полостей в легких, связанных с бронхом. Полость здесь напоминает корпус струнного музыкального инструмента.

Втех случаях, когда приводящий бронх закрыт, и воздушный поток

внем отсутствует, над полостью дыхательный шум не выслушивается. Может быть ситуация, когда бронхиальное дыхание то выслушивается, то исчезает. Это обусловлено периодическим закрытием просвета бронха содержимым полости. Для выявления симптома можно попросить пациента легко покашлять.

Варианты патологического бронхиального дыхания: амфорическое, металлическое и стенотическое.

Если полость большая (диаметром 5–6 см) и еще имеет гладкие стенки, она резонирует низкие частоты, и возникает шум, напоминающий звук при продувании воздуха над пустой стеклянной колбой, бутылкой. Этот звук называют амфорическим дыханием: от греческого слова «амфора» – сосуд (см. рис. 3.2). При весьма больших полостях, сообщающихся с бронхом, например при пневмотораксе, может выслушиваться металлическоедыхание. Стенотическоедыханиеимеетдругоймеханизм: при сужении трахеи, главного бронха вентиляция легких может поддерживаться на должном уровне или даже быть повышенной. Турбулентное течение воздуха, образующегося в месте сужения, вызывает колебания, столь значительные по частоте и амплитуде, что дыхательный шум при этом не только передается к периферии, но может быть слышен на расстоянии, без применения стетоскопа.

Бронхиальное дыхание может выслушиваться и в случае резкой деформации грудной клетки или трахеобронхиального дерева спайками, когда крупный бронх прилежит близко к поверхности грудной стенки.

111

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3.5. РАЗНОВИДНОСТИ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

Основной дыхательный шум над легкими у разных индивидуумов обычно бывает разным по силе, ясности выслушивания. Дыхательный шум, однако, может изменяться у одного и того же лица в зависимости от различных причин. Изменения могут быть и в сторону усиления звука, и в сторону его ослабления. Причины, вызывающие изменения везикулярного дыхания, могут быть физиологическими и патологическими. Соответственно различают физиологические и патологические разновидности везикулярного дыхания.

3.5.1. Физиологические разновидности везикулярного дыхания

Более ясно везикулярное дыхание выслушивается у худощавых людей, при эмоциональном возбуждении или после физической нагрузки. При этом основные критерии везикулярного дыхания остаются неизменными. Усиление звука объясняется увеличением минутного объема дыхания, при котором нарастает растяжение легких и, соответственно, эластическое напряжение легких. Ослабление везикулярного дыхания происходит в покое, что связано с уменьшением минутного объема дыхания и, следовательно, уменьшением при этом дыхательных изменений эластического напряжения легких.

1.Пуэрильное (от лат. рuеr – мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на всем протяжении. Остальные качества звука остаются теми же, что и при обычном везикулярном дыхательном шуме, выдох тише вдоха, ниже по тональности. Механизм его объясняется: 1) малым диаметром бронхов;

2)тонкой грудной стенкой у ребенка; 3) более высокой эластичностью легких. Растяжимость легких у детей всегда ниже, что связано с малыми их размерами по сравнению с легкими взрослых людей.

2.Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслушивается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при возбуждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. Звук саккадированного дыхания выслушивается над всеми отделами легких, ибо он связан с функцией дыхательной мускулатуры и этим отличается от патологического саккадированного дыхания.

3.Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом, заполня-

112

3. Аускультация легких

ют прилежащие отделы легких, расправление которых и дает своеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и может напоминать систолический шум сердца.

При регистрации пневмотахограммы на кривой объемной скорости воздушного потока обычно регистрируются вырезки, соответствующие систоле сердца, которые указывают на изменение объемной скорости воздуха, поступающего в легкие и выходящего из них в связи с деятельностью сердца. С деталями же происхождения шума систолического дыхания еще предстоит разбираться. Каким образом воздух распределяется в легких во время систолы сердца, еще предстоит изучать.

3.5.2. Патологические разновидности везикулярного дыхания

Различают следующие разновидности патологического везикулярного дыхания: 1) ослабленное; 2) удлиненный выдох; 3) жесткое; 4) патологическое саккадированное; 5) шероховатое; 6) неопределенное; 7) смешанное.

Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного варианта патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослабления: 1) снижениеэластическогонапряжениялегких(эмфиземалегких); 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, метеоризм, ослабление функция диафрагмы, плевральные сращения, выпот и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки.

Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум становится грубее, авыдохслышенболее2/5, 1/3 фазывыдоха. Здесьнеследуетпутать длительность фазы выдоха и длительность шума на выдохе. Термин «затянутый выдох» означает лишь затянутость фазы выдоха, тогда как шум может быть ослабленным или жестким и др. Когда говорят об удлиненном выдохе, подразумевают только увеличение времени выслушивания шума на выдохе более 2/5, 1/3 продолжительности выдоха. Звук на выдохе остается тише и ниже по тональности по сравнению с таковым на вдохе.

Причинами возникновения данного патологического дыхательного шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра бронхов до-

113

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

бавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение, усиление клапанного механизма при снижении эластической поддержки просвета бронхов со стороны легочной паренхимы.

Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного «ф». Выдох тише вдоха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию.

Механизм жесткого везикулярного дыхания, как и предыдущей разновидности патологического везикулярного дыхания, заключается в нарушении бронхиальной проходимости различного генеза и отчасти в увеличении минутного объема вентиляции легких, которое чаще всего имеет место при соответствующих формах патологии легких.

Жесткое везикулярное дыхание может выслушиваться над всеми отделами легких при бронхитах с бронхоспазмом, при бронхите и увеличении МОД в связи с лихорадкой любого происхождения, обусловленной острым инфекционным воспалением или обострением хронического воспаления.

Весьма часто жесткое везикулярное дыхание выслушивается над различнымиотделамилегкихнеравномерно. Где-тодыхательныйшумможет быть ослабленным, где-то жестким в большей или меньшей мере, где-то выслушиваетсяудлиненныйвыдох. Такаякартинаможетбытьобусловленанеравномерностьювентиляциилегкихприхроническомбронхитевсочетании с эмфиземой, очаговыми изменениями в легких и бронхах.

Патологическое саккадированное дыхание. Оно выслушивается на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспалительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется неодновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Очевидно, это может иметь место и при нарушении бронхиальной проходимости, временном перекрытии бронхов секретом.

Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормальному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Звук обычно тихий, выслушивается на вдохе и обусловлен наличием густого вязкого секрета в крупных бронхах.

Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень слабый и очень трудно оценить его основные свойства.

114

3. Аускультация легких

Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к бронхиальному, а другая часть – к везикулярному в различных комбинациях.

Последние два вида дыхательного шума дифференцировать сложно. Неопределенное дыхание лучше не дифференцировать как отдельный вид. Целесообразно его оценить как ослабление дыхания. Смешанное дыхание лучше определять по преобладающему признаку: жесткое везикулярное или бронхиальное. Решающим признаком для разделения последних будут громкость и высота выдоха по сравнению с вдохом. При везикулярном дыхании выдох тише и ниже вдоха и, наоборот, при бронхиальном дыхании выдох громче и выше вдоха.

3.6.ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Кпобочным дыхательным шумам относятся хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры. Сухие хрипы возникают, если

вбронхах содержится вязкий густой секрет. Капли секрета удерживаются у стенки бронха, образуя перемычки, пленки или пристеночные пробки. При прохождении воздуха по бронхам эти образования колеблются и, как струны, производят звуки, которые мы воспринимаем как хрипы. В процессе вдоха и выдоха пленки и перемычки лопаются, вновь образуются, поэтому звуки могут возникать беспорядочно. Густые пробки вызывают сужение просвета бронхов, что может создавать местный турбулентный ток воздуха и сухие хрипы. По тембру они напоминают музыкальные, и в зависимости от высоты звука можно отличать высокие и низкие сухие хрипы. Низкие хрипы – гудящие, звучные, басовые – ronchi sonori – возникают в крупных бронхах. Высокие хрипы – свистящие, дискантовые – ronchi sibilantes – возникают в мелких бронхах.

Воспаление слизистой бронхов сопровождается увеличением секреции бронхиальных желез и весьма часто дискринией, что выражается не столько в увеличении количества секрета, сколько в производстве вязкого секрета, нарушающего функцию реснитчатого эпителия. Вот почему сухие хрипы в подавляющем числе случаев являются признаком бронхитического синдрома, характерного для острого и хронического бронхита.

Высокие сухие хрипы могут возникать при сужении мелких бронхов либо в результате спазма гладкой мускулатуры, гиперсекреции слизи, отека слизистой бронхов. Выделение каждого из этих факторов в происхождении сухих хрипов представляет большие затруднения, точнее,

115