Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

3. Аускультация легких

Рене Теофиль Гиацинт Лаеннек (1781–1826)

101

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ца, но и всех тех движений, которые могут производить шумы в грудной полости, как дыхательные шумы, звуки голоса, хрипы, скопления жидкости в плевре или перикарде». Французы восклицали по этому поводу: «Счастливая тучность, давшая нам открытие выслушивания».

Р. Лаеннекгорячовзялсязаразработкуметодаисследованияив1818 г. представил доклад в Академии математических наук, а в 1819 г. издал свое сочинение «Изучение посредственного выслушивания заболеваний легких и сердца». В этом сочинении дано исчерпывающее описание аускультативных явлений в легких. Аускультация же сердца получила научное толкование лишь в 60-е гг. XX в. (гл. 6).

Особого внимания заслуживает личность Р. Лаеннека – одного из основоположников клинико-анатомического направления в диагностике. Он описал легочный и внелегочный туберкулез, дал этому заболеванию название и клинико-морфологическое описание жидкости в плевральной полости, пневмоторакса, эмфиземы, бронхоэктазов. Описал бронхиальную астму, легочное сердце, отрицательное влияние алкоголя на течение заболевания, описал алкогольный цирроз печени, значение нервных переживаний в заболевании человека и др. Вначале он полагал, что туберкулез близок по своей сущности к новообразованию, однако позднее решил, что туберкулез – заразная болезнь. Вскрывая труп больного, погибшего от туберкулеза, он порезал палец и потом обнаружил у себя бугорки. Умер он в глубокой бедности от тяжелой формы туберкулеза.

Изобретение Р. Лаеннека врачи Западной Европы встретили холодно. Они критиковали его за отдаление стетоскопом исследователя от больного и приняли только через 50 лет. В России же аускультация преподавалась уже в 1820-е гг. В учебнике П. Чаруковского (1825 г.) аскультации посвящен отдельный параграф, описаны размеры стетоскопа.

3.2. ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

Непосредственная аускультация состоит в прикладывании уха исследователя к грудной клетке пациента. В настоящее время этот метод используется весьма редко. Редко применяется также и методика аускультации с помощью жесткого стетоскопа. По гигиеническим соображениям, по удобству использования и качеству выслушиваемого звука над легкими (над сердцем в той же мере) широкое применение нашли мягкие стетоскопы (без мембраны) и стетофонендоскопы (с мембраной).

102

3. Аускультация легких

Параграф 147 из учебника П. Чаруковского, посвященный аускультации

1.Исследованиепациента нужно производить в различныхположениях его тела: в ортостатическом и клиностатическом. Некоторые симптомы выявляются лучше в клиностатическом положении, а иногда только

вклиностатическом положении. Например, в ортостатическом положении аускультативная картина легких может быть вполне нормальной, тогда как в клиностатическом положении могут выявляться жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы. Следовательно, если пациент с такой особенностью аускультативной картины будет исследован врачом только в ортостатическом положении, самые достоверные признаки бронхообструктивного синдрома не будут обнаружены, не будет поставлен и диагноз.

2.Аускультацию легких нужно проводить при различных маневрах дыхания: спокойном (для выявления качества дыхательного шума), форсированномвыдохе(длявыявлениябронхоспазма); болеечастомиглубоком дыхании – нескольких движениях (для более отчетливого выявления побочных дыхательных шумов); более глубоком вдохе (выявление крепитации). Используются и другие приемы (покашливание, движение диафрагмой при закрытой голосовой щели и др.).

103

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3.Тело пациента должно быть обнажено до пояса. Температура в комнате должна быть в зоне комфорта. В холодном помещении исследовать больного нельзя и по деонтологическим соображениям, и в связи с тем, что сокращение мышц при этих условиях создает шум, мешающий аускультации. Следует избегать возможных шорохов одежды.

4.Раструб стетоскопа должен плотно прилежать к поверхности тела. Поза пациента должна быть свободной, без напряжения какой-либо группы мышц. Важна также удобная и эстетически оправданная поза исследователя.

5.Волосы на коже пациента в местах аускультации нужно смочить влажным полотенцем или салфеткой. Сухие волосы создают шум, напоминающий крепитацию.

6.Тишина в помещении важна как общее условие для исследования больных, хотя при использовании мягких стетоскопов звуки, выслушиваемые у пациента, неплохо изолированы от посторонних шумов.

7.Точки для выслушивания используются те же, что и при сравнительной перкуссии. Для детализации аускультативной картины используется произвольное количество точек. Принцип сравнительного изучения звуков сохраняется.

8.Исследователь должен научиться обращать внимание на многие детали звуковых явлений, слушать долго. Каждая точка должна быть изучена с нескользких позиций:

а) оценки длительности фаз дыхания (вдох-выдох); б) определения вида дыхательного шума (везикулярное или бронхи-

альное; если везикулярное, то патологическое или физиологическое; если патологическое, то какая его разновидность). Для этого надо сопоставить длительность выслушиваемого шума на протяжении фазы выдоха, оценить тембр звука, сравнить силу и высоту звука вдоха и выдоха;

в) определения побочных дыхательных шумов. Приступить к оценке побочных дыхательных шумов можно только после того, как будет определен основной дыхательный шум.

Перечисленные правила имеют определенную смысловую нагрузку, логику, усвоить которые можно при условии понимания теоретических основ аускультации.

Усвоение методики аускультации легких требует много времени, постоянных упражнений под руководством преподавателя. Заочное обучение здесь практически невозможно.

104

3.Аускультация легких

3.3.ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АУСКУЛЬТАЦИИ

Представим себе точечный источник звуковой энергии (рис. 3.1). Волны распространяются радиально, и энергия звучания убывает пропорционально квадрату радиуса. Если к источнику звука приставить трубку с плотными стенками, то из точки А в точку Б звуковая энергия пройдет без существенного ослабления (кривизна волны остается прежней). Так выявляется первое свойство акустической системы – проведение звука.

Рис. 3.1. Схема распространения звуковой энергии

Трубка, однако, в какой-то степени будет рассеивать энергию: часть энергии идет на колебание стенок трубки, и эти колебания распространяются в стороны (на рисунке пунктирные штрихи и стрелки, указывающие направление рассеивания энергии). Определенные частоты трубка отсеивает, как фильтр. Это второе свойство системы – рассеивание зву-

ковой энергии.

105