Материал: физические методы исследования в клинике внутренних болезней., Ф.Ф.Тетенев

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

уменьшение подвижности укажут в пользу эмфиземы. Локальный тимпанит может быть основанием предположения о полости в легких. Эти предположения нужно подтвердить или не подтвердить с помощью аускультации, пальпации, специальных методов исследования.

2.8.3. Сложные изменения перкуторного звука над легкими

Наиболее частой комбинацией свойств перкуторного звука является сочетание притупления с тимпанитом. Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких:

1.Начальная стадия инфильтрации легких. В альвеолах достаточно много жидкости, которая дает притупление. Тимпанический оттенок звука обусловливает снижение эластического напряжения воспаленного участка легких.

2.Неполный ателектаз легких. В этом случае воздуха в легких меньше, они находятся в состоянии уплотнения, что обусловливает притупление перкуторного звука. Колаптоидное легкое уменьшено в размерах, эластическое напряжение его структуры снижено. Это придает перкуторному звуку тимпанический оттенок.

3.Крайняя степень парадоксального соотношения свойств перкуторного звука бывает при гангрене легкого. Уплотнение легкого может подтверждатьсяинтенсивнымзатемнениемлегочногополяприрентгеновском исследовании. Тем не менее перкуторный звук тимпанический. Это связано с резким падением эластического напряжения пораженного легкого.

4.Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. Инфильтрация легкого обусловливает притупление перкуторного звука, а полость является резонатором определенных частот, что и придает звуку тимпанический оттенок.

5.Клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс, как было отмечено ранее, дает тимпанический перкуторный звук. В случае развития клапанного пневмоторакса в плевральной полости повышается давление. На вдохе воздух засасывается в плевральную полость через отверстие, на выдохе отверстие прикрывается листком ткани, или плевры. С каждым вдохом воздуха в плевральной полости становится больше. На вдохе при одышке давление падает до 70–80 см вод. ст. Повышенное напряжение стенок полости приводит к притуплению перкуторного звука. Это может послужить причиной нераспознавания пневмоторакса с тяжелым исходом. Вот

96

2. Перкуссия легких

почему надо знать о парадоксальных проявлениях свойств перкуторного звука над легкими.

6. Трахеальный тон Вильямса. При уплотнении верхней доли легкого или участков его, расположенных медиально, при поверхностной перкуссии и перкуссии средней силы определяется притупление или тупость. Пригромкойперкуссииможетпоявитьсятимпанит, обусловленныйблизким положением трахеи, которая становится резонатором определенных частот звуковых колебаний.

Описанные перкуторные симптомы достаточно часто встречаются в практике терапевта, хирурга, онколога в настоящее время, поэтому знание их является обязательным.

Впрактической деятельности врача могут встречаться сравнительно редкие виды перкуторного звука. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющими гладкие стенки, и при пневмотораксе. При перкуссии в полости создаются стоячие волны, которые образуют звук, напоминающий длительный звон. Его можно воспроизвести, если к уху приложить резиновый мяч и делать по нему легкие щелчки. Представляет интерес и так называемый «шум треснувшего горшка». Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель. При сильной перкуссии воздух толчком выходит из полости в бронх, создавая своеобразный звук. Подобный звук может возникнуть при перкуссии по плессиметру, не прижатому плотно к поверхности грудной клетки.

Впрошлом физические методы исследования, в том числе перкуссия, были не только основными, но и единственными в диагностике патологических состояний легких. Врачи добивались виртуозной техники перкуссии, изучали и применяли на практике множество приемов, феноменов.

Всовременной медицине большой арсенал диагностических приемов перкуссии остался в качестве исторических реликвий. Современные методы диагностики, включая рентгенологический метод и компьютерную томографию, существенно изменили соотношение между традиционными и инструментальными методами диагностики. Тем не менее основное из перкуссии не потеряло практического и теоретического значения. Новые и новейшие методы диагностики не в 100% случаев помогают диагнозу, иногда этот процент едва достигает 30. Причем разные методы исследования оказываются неодинаково эффективными в диагностике у разных больных и при разных формах патологии. При этом долж-

97

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

но оставаться интегрирующее начало в обследовании больного – это лечащий врач, который расспрашивает больного, осматривает, ощупывает, перкутирует, выслушивает его, наблюдает в процессе поиска диагноза, в процессе лечения, суммирует все то, что помогает диагностике, т.е. расставляет те самые проценты в конкретной практике.

Отрицательные данные физического метода исследования при диагностике и положительная информация о диагнозе от инструментального метода исследования – это тоже очень важная информация о больном человеке. Сопоставление информации от различных методов исследования при непосредственном изучении больного развивает самые главные свойства интеллекта врача – наблюдательность, продуктивное сомнение, способность к ассоциативному мышлению, классифицированию явлений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Назовите 4 свойства звука. Что определяет силу звука, высоту, продолжительность и звукоподобность?

2.Как влияет содержание воздуха в легких на качество перкуторного звука?

3.Как влияет напряжение легочной паренхимы на перкуторный звук?

4.Каково назначение глубокой перкуссии?

5.Каково назначение тихой, поверхностной, пороговой перкуссии?

6.Объясните сущность пальпаторной перкуссии и ее назначение.

7.Назовите правила перкуссии.

8.Назовите линии тела основные и дополнительные, основные ориентиры на поверхности тела для исследования легких.

9.Определите нижнюю границу легких по всем линиям слева и справа, сделайте заключение.

10.Определите подвижность нижнего края легких по средней аксиллярной линии справа двумя методами, сделайте заключение.

11.Причины высокого расположения нижней границы легких.

12.Причины опущения нижней границы легких.

13.Определите высоту стояния верхушек спереди, сзади, слева и справа, сделайте заключение.

14.Определите ширину полей Кренига слева и справа, сделайте заключение.

15.Назовите правила сравнительной перкуссии.

16.Проведите сравнительную перкуссию легких над задними отделами легких, сделайте заключение.

17.Проведите сравнительную перкуссию над боковыми отделами легких, сделайте заключение.

98

2.Перкуссия легких

18.Проведите сравнительную перкуссию легких над передними отделами, сделайте заключение.

19.Проведите исследование гаммы звучности над передними отделами легких справа, сделайте заключение.

20.Исследуйте гамму звучности над задними отделами легких слева, сделайте заключение.

21.Назовите причины изменения перкуторного звука в сторону притупления.

22.Назовите причины уплотнения легких.

23.Назовите виды ателектаза легких и причины их возникновения.

24.Назовите причины, отдаляющие легкие от грудной стенки и дающие тупой перкуторный звук.

25.Назовите причины изменения перкуторного звука над легкими в сторону тимпанита.

26.Назовите причины повышения воздушности легких.

27.Объясните разницу между тимпаническим перкуторным звуком и коробочным.

28.Объясните причины и механизм появления притупленного тимпанита над легкими.

99

3. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких заключается в выслушивании и оценке звуковых явлений, образующихся в процессе вентиляции легких.

3.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

АускультативныйметодисследованияистетоскопизобрелР. Лаеннек. Ему же принадлежит приоритет изобретения и непосредственной аускультации сердца и легких, однако научная разработка аускультации стала возможной только после изобретения стетоскопа. В 1816 г. произошел случай, который помог открытию аускультации. К больным Р. Лаеннек ходил пешком, не имея собственной кареты. Однажды он увидел двух мальчиков, игравших среди строительного мусора. Они как бы переговаривались между собой сигналами через длинную балку, служившую им телефоном. Один из них царапал иголкой конец балки, а другой, приложив ухо к противоположному концу, выслушивал возникающие при этом звуки.

На этот раз Лаеннеку нужно было посетить больную девушку, страдавшуюболезньюсердцаитучностью. Из-запоследнейнельзябылоощу- тить биение сердца приложением руки к грудной клетке, а приложить ухо, по его собственным словам, «не позволяли приличия». В этот момент он вспомнил об игре мальчиков, которую он только что видел. Взял бумажную тетрадь, свернул ее в полый цилиндр, приложил одним концом к грудной клетке, другим – к своему уху. «Я с удивлением и удовлетворением констатировал, что биения сердца слышны гораздо более ясно и отчетливо, чем я их слушал когда-либо при непосредственном выслушивании ухом, – писал Р. Лаеннек. – Я тогда же подумал, что этот способ может дать много полезного не только при исследовании биений серд-

100