Существуют различные методики рефлекторно-сегментарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная leube и dicke (sperling, 1954, 1955, kohlrausch, 1955, glaser и dalicho, 1955, klein, 1957, mahoney, 1957, kibler, 1958, gross, 1961, и другие). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обратили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях висцеральных органов, сосудов и поражённых суставов. Эти изменения заключаются в нарушении эластичности подкожной соединительной ткани, которая при её напряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается её подвижность, перемещаемость по отношению к нижележащему слою. Повышение напряжения подкожной соединительной ткани вызывает изменение рельефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания и другие. Leube и dicke указывают на следующие признаки, характеризующие повышенное напряжение подкожной соединительной ткани: напряжённая подкожная соединительная ткань ввиду повышения её резистентности всегда оказывает выраженное сопротивление массирующему пальцу, палец во время её растяжения периодически как бы застревает в этой ткани и только после нескольких вибрационных движений его удаётся продвинуть вперёд. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу. Во время массирования напряжённой подкожной соединительной ткани у больного возникают боли, при массировании здоровой ткани, даже при значительном её растяжении, боли отсутствуют. При массировании напряжённой подкожной соединительной ткани возникает дермографическая реакция в виде сравнительно широкой полосы, чем шире и дольше она держится, тем больше выражено напряжение подкожной соединительной ткани. Цвет дермографической реакции может меняться, начиная от светло- красного до коричнево-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при применении гистаминэлектрофореза. Эта кожная реакция может держаться до двадцати четырёх часов. По мере улучшения, определяемого отчётливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает. При ревматическом поражении ткани в местах массажа могут образоваться кровоизлияния. Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приёмов они применяют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца в виде штриха, имеющего целью растяжение определённого участка перенапряжённой подкожной соединительной ткани. Массажные движения производятся в направлении беннингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопротивление отдельных участков кожи её растяжению. Штриховое движение производится медленно, величина давления зависит от желаемой глубины воздействия. Штриховое массажное движение может быть коротким и длинным. Длинный штрих оказывает более интенсивное влияние на ткани, чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. штрих, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение полминуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приёма растирания, применяемого в классической методике массажа, когда массирующий палец во время выполнения этого массажного приёма движется сагиттально с целью возможно большего проникновения в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях- продольно, поперечно и зигзагообразно. При рефлекторно- сегментарном массаже по методике leube и dicke, массирующий палец, проникнув в подкожно-соединительный слой и оставаясь в нём, движется тангенциально, прямолинейно или слегка дугообразно в соответствии с направлением беннингофских линий. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперёд не толчками, а медленно скользил, растягивая напряжённую подкожную соединительную ткань, чтобы массирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной поверхностью всей концевой фаланги или концевых фаланг двух-четырёх пальцев этот массажный приём оказывает успокаивающее воздействие на массируемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховое массажное воздействие, тем больше выражено его успокаивающее действие. Авторы придерживаются следующих правил при массировании: в первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых этими сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов. При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и так далее). По мере ослабления напряжения следует массировать более глубокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий последовательно и постепенно проникал в глубь рефлекторно изменённых тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлекторные изменения в тканях, чем отчётливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект рефлекторно-сегментарного массажа. Во время массирования напряжённых тканей следует избегать сильного растяжения или давления.
Проникая на соответствующую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий всё время ощущал уход напряжённой ткани из-под массирующего пальца. Раз избранная глубина слоя не должна во время массирования меняться. Например, при растяжении подкожной соединительной ткани глубжележащая ткань не должна затрагиваться. Ткани задней и передней поверхности туловища массируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном направлении, при этом применяется методика отсасывающего массажа. При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в её направлении. Пересекание зоны вызывает усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофских линий, а также растяжением коллагеновых волокон подкожной соединительной ткани в области рефлексогенной зоны. В первые сеансы массажа, до тех пор пока не нормализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в области рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней поверхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются glaser и dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamer (1948) считает, что ранний массаж гиперестезических зон- это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях и наблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезновения болей путём применения массажа в форме разминания в области зон гиперестезии 2 раза в день. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не должен заканчиваться устранением клинических проявлений болезни, так как это ещё не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По hattinberg, зональные рефлекторные изменения чувствительности кожи, связанные с заболеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от двух до восьми недель после исчезновения клинических явлений. Sperling (1955) также рекомендует не прекращать массаж даже после исчезновения зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его ещё некоторое время, удлиняя перерывы между сеансами массажа.
Из других методик рефлекторно-сегментарного массажа следует в первую очередь указать на методику glaser и dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны захарьина- геда. В отличие от массажной техники, разработанной leube и dicke, авторами также применяются все основные массажные приёмы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), а также вспомогательные- валяние, штрихование, сотрясение и другие. Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработки спинальных корешков в местах их выхода на поверхность, они затем массируют ткани от сегмента к сегменту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоёв напряжённых тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же как leube и dicke, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней поверхности туловища, они переходят только тогда, когда ослаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Этой методики массажа придерживаемся и мы. Kohlrausch, следуя методике leube и dicke (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных изменений мышечного тонуса (мышечные зоны мекензи). Vogler и krauss придают большое значение отражённым рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в тысяча девятьсот пятьдесят третьем году свою методику рефлекторно-сегментарного массажа, так называемый периостмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на надкостницу в определённых местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой
ткани.Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегментарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не располагаем для этого достаточными основаниями. Как справедливо указывает sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости нервной, в частности вегетативной нервной системы и, во-вторых, объективно определить интенсивность массажного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже сказано выше, не всегда точно можем установить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно является той основой, на которой должна строиться дозировка массажных движений. Учитывая опасность передозировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, резком напряжении тканей показан лёгкий массаж, при наличии гипестезии- энергичный массаж. У glaser и dalicho мы находим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техническом выполнении массажных приёмов, неправильной дозировке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно не свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухудшении общего самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложнять проведение рефлекторно-сегментарного массажа. Glaser и dalicho характеризуют это явление как перемещение напряжения (spannungs verschiebung). Массажисту необходимо знать, когда и где может возникнуть опасность такого перемещения напряжения и как путём массажа его устранить. Приводим соответствующие указания glaser и dalicho: 1) при массировании поясничных и нижних грудных сегментов могут появляться неприятные ощущения в области мочевого пузыря (боли, тяжесть внизу живота). Для устранения Этих расстройств массируют нижнюю область живота над симфизом. 2) при массаже спины может возникать повышение мышечного напряжения в области шеи и грудной клетки (в первую очередь в углу между ключицей и грудинной костью). Это напряжение можно устранить с помощью массажа передней поверхности грудной клетки. 3) массаж в области лопатки, непосредственно над или под spina scapulae на протяжении задней части дельтовидной мышцы, может вызывать ощущение онемения, зуд в руках. Эти неприятные ощущения могут устраняться с помощью энергичного массажа в области подкрыльцовой впадины. 4) при энергичном массаже затылочных мышц и шейных сегментов (места выхода корешков) у больных нередко появляются головные боли, подташнивание, головокружение, общая слабость. Поглаживание век и лобного мускула устраняет эти отрицательные реакции. 5) у больных, страдающих стенокардией, могут возникать неприятные ощущения в области сердца при массировании мускулатуры на участке между медиальным краем лопатки, особенно между её верхним углом и позвоночником слева. Эти неприятные ощущения устраняются с помощью массажа левой половины грудной клетки, ближе к грудинной кости, а также нижнего края грудной клетки. 6) массаж области левой подкрыльцовой впадины может вызвать неприятные ощущения в области сердца, которые устраняются путём массирования левой половины грудной клетки и особенно её нижнего края. 7) при заболеваниях желудка максимальный пункт рефлексогенной зоны располагается ниже spina scapulae, недалеко от акромиона. Массировать этот пункт можно тогда, когда мышечное напряжение под нижней половиной лопатки ослабло. Если этого не соблюдать, то могут появиться или усилиться боли в области желудка. Для устранения их массируется нижний левый край грудной клетки до грудинной кости. 8) массаж тканей (растирание) в области прикрепления рёбер к грудинной кости может вызывать тошноту и позыв к рвоте. Эти неприятные ощущения исчезают при глубоком поглаживании в области c7 (bernhardt, gla'ser и dalicho). В заключение следует указать на то, что при построении рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться не только существующими схемами расположения рефлексогенных зон при том или другом заболевании, но и определять их самому, прежде чем приступить к массажу. Это необходимо потому, что не все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в процесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отражённых рефлекторных изменений в тканях может меняться от давности, стадии заболевания и особенно от реактивности организма. По этим же причинам с целью уточнения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные контрольные исследования в процессе массажа.
Организация труда массажистаОбщие принципы рационализации рабочих движений массажистасуществует, на наш взгляд, ложное мнение о том, что поскольку труд массажиста связан с относительно значительной затратой физической энергии, он должен обладать большой мускульной силой. С этим нельзя согласиться. Наш многолетний опыт показывает, что правильное усвоение рабочих двигательных навыков, заключающееся в умении вовлекать в работу при применении того или другого массажного приёма только те группы мышц, которые участвуют в его выполнении, умение уравновешивать участие правой и левой руки при массировании позволяют массажисту значительно экономить свои силы. При этом исключительно важное значение приобретают цикличность, ритмичность, динамическая стереотипия массажных движений, использование законов биомеханики. Первый биомеханический закон: наименьшее использование наибольших рычагов. Если представить себе, что наша рука есть система костных рычагов, то чем больше рычагов вовлекается в движение, тем больше мышц участвует в нём. Отсюда вывод: если тот или другой массажный приём можно осуществить, вовлекая в движение один только рычаг, например кисть, то остальные рычаги- предплечье, плечо не должны участвовать в выполнении данного массажного приёма. Это, конечно, не значит, что массажист при работе кистью должен сделать предплечье и плечо неподвижными. Такое усилие вызовет большое напряжение в мышцах работающей руки. Речь идёт о том, что массажист должен научиться вовлекать в работу только те мышцы, которые выполняют намеченный массажный приём, все другие мышцы в это время должны находиться в состоянии относительного покоя, возможно большего расслабления. Второй биомеханический закон заключается в использовании веса костного рычага. Это означает, что если мы хотим усилить действие какого-нибудь массажного приёма, например, поколачивания, то вместо увеличения мускульного напряжения нужно ввести в действие силу тяжести, используя для этого вес отдельных костных рычагов работающей руки. В зависимости от того, какое количество костных рычагов мы вводим в действие, можно увеличивать или уменьшать силу того или иного массажного приёма (поколачивание, похлопывание), сохраняя одно и то же мышечное усилие. Третий биомеханический закон сводится к максимальному применению дуговых движений в работе. Согласно исследованиям bornhaupt и steinhausen, движения руки в осевом направлении по горизонтали, особенно при разогнутом положении суставов конечности,
вызывают гораздо большее напряжение мышц, а следовательно, и более быстрое наступление мышечной усталости, чем то же движение по горизонтали, но только в дуговом направлении. Объясняется это тем, что при дуговом движении происходит разделение костных рычагов во время движения, вследствие чего предотвращаются излишние мышечные сокращения, облегчается ритм движений и, следовательно, уменьшается утомление. Вот почему в массажной практике нужно по возможности избегать осевых движений, заменяя их дуговыми. Для уменьшения утомления при массировании большое значение имеет частая смена групп работающих мышц, которую можно, например, осуществлять путём перехода от одного массажного приёма к другому при условии соблюдения соответствующих показаний к его применению. Так, например, чередуя поглаживание и растирание, поглаживание и разминание, прерывистое и непрерывистое поглаживание, мы заставляем одни мышцы работать больше, другие меньше, вовлекая в одних случаях одну группу мышц, в других- другую, что создаёт более или менее равномерную нагрузку для мышц работающей конечности и в то же время позволяет регулировать физиологическое воздействие отдельных массажных приёмов на органы и ткани. Нельзя не указать на то, что для начинающего наибольшие трудности при обучении технике массажа представляет добиться ритмичности движений при массировании обеими руками, а имено чтобы левая рука так же научилась соразмерять силу, скорость и амплитуду массажных движений, как и правая, чтобы при массировании обеими руками левая и правая руки работали в одном темпе, с одинаковой силой, особенно при выполнении таких массажных приёмов, как обхватывающее непрерывистое и прерывистое поглаживание, полукружное и зигзагообразное растирание, продольное и поперечное разминание, прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания, потряхивания и так далее. Подобно пианисту, массажист должен развить большую подвижность в пальцевых суставах, а также в лучезапястном суставе, который принимает наибольшее участие во время массирования. Соблюдение всех этих условий, обуславливая мягкость, плавность, пластичность массажных движений, позволяет массажисту в то же время избегать излишней траты энергии во время массирования и таким образом предотвратить быстрое утомление. Наконец, качество работы массажиста в значительной мере зависит от тонкости осязания, степени развития мышечного чувства. Эти качества он должен всемерно развивать. В этом отношении без преувеличения можно сказать, что рука для массажиста является его второй парой глаз. Следует, однако, подчеркнуть, что как мышечное чувство, так и тонкость осязания значительно ослабляются при утомлении, причём, если утомление массажиста нарастает в арифметической прогрессии, тонкость мышечного чувства и осязания ослабляются в геометрической. Необходимо также помнить, что холодные руки массажиста ослабляют как мышечное чувство, так и тонкость осязания, кроме того, прикосновение холодных рук тормозит у больного расслабление мышц. Особенно резко реагируют на прикосновение холодных рук мышцы брюшной стенки. С целью облегчения усвоения различных массажных приёмов гоффа рекомендует специальный тренировочный прибор. Устанавливая набитые морской травой, различной формы и размера валики в этом приборе, на различной высоте и под различным углом, можно выполнять различные массажные приёмы. После того как хорошо проработаны и усвоены основные, вспомогательные и комбинированные массажные приёмы на тренировочном приборе, можно переходить к их выполнению друг на друге и затем уже к массированию больных.