Билет № 57

Задача 1.

Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, бо­ли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температу­ры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по по­воду выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер от­мечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в попе­речнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс - 108 в ми­нуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb - 72 г/л, лейк. – 4,1х10⁹/л, СОЭ - 56 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок – 1,2%, эр. - 40 в п/зр, гиалиновые ци­линдры.

1. Возможные причины изменений сердца?

2. Как объяснить изменения мочи?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Тактика лечения?

Миокардит или выпот в перикарде.

Волчаночный нефрит (диффузно-пролиферативный).

Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор, АТ к 2х спиральной ДНК, АТ к Sm ядерному белку, АТ к РНК полимеразе, LE-клетки.

ГКС (преднизолон и метипред – доза зависит от активности: 10 мг/сут, 40 мг/сут, 1 мг/кг в сутки и пульс-терапия); цитостатики (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат); аминохинолиновые препараты ( делагил, плаквенил - при минимальной активности); НПВС (для купирования общих симптомов); плазмаферез; гемодиализ (при ХПН).

Задача 2.

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающую хромоту, возникающую при ходьбе через 150 метров, похолодание конечностей, парастезии стоп, облысение голеней. Болен около 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит.

При обследовании пульс на бедренных и подколенных артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 сек. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограммах - стенозирование дистальных участков артерий голеней.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Круг дифференциальной диагностики?

3. План дополнительного обследования?

4. Тактика лечения?

Ответ:

1. Предполагаемый диагноз: Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз артерии голеней стадия IIB.

2. Круг диф. диагностики: Облитерирующии тромбангиит, варикозная болезнь нижних конечностей, ПТБ

3. ОАК, Б\Х крови, ультразвуковая допплерография, ИФА, ТЛА (выполнена ).

4. Оперативное лечение зндовазальное вмешательство стентирование артерии голени

Задача №3

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20 см. При ультразвуковом исследовании подтверждено ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов. Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера. Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

Второй период третьих родов при берем 39-40 недель.положение плода продольное. тазовое чисто- ягодичное предлежание. Первая позиция,передний вид. Отеки вызванные беременнотью. ОАА.

окситоцин для профилактики слабости родовой деятельности. Пособие по Цовьянову 1. Правосторонняя срединно- латеральная эпизиотомия под местной анестезией. После рождения туловища до нижнего угла лопаток ввести атропин для профил.спазма шейки.Эпизиорафия.

Задача 3.

С., 30 лет, после медицинского аборта в течение 8 месяцев отсутствует менструация, беспокоят циклические, повторяющие через 28-30 дней боли внизу живота, которые в последние два месяца усилились и стали иррадиировать в паховые области. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная матка до 6-7 недель беременности, в области придатков с обеих сторон болезненные образования в виде плотных тяжей.

1) Диагноз?

2) Предполагаемые причины заболевания?

3) Ваши действия?

Ответ:

1. Диагноз: Гематометра (- скопление крови в полости матки) после медицинского аборта.

2. При проведении мед аборта была повреждена слизистая, что привело к заращению шеечного канала. В дальнейшем из-за этого кровь скапливалась в полости матки и что имитировало аменорею. В связи с этим матка увеличена в объеме, кровь стала по маточным трубам распространяться в брюшную полость что вело к иррадиации болей.

3. Лечение заключается в в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнение матки, назначение антибиотиков.

Билет № 58

Задача 1.

Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин( ненарк анальг,нпвп). На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения.

Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей.

1. Клиническая форма геморрагического синдрома?

2. В анализе крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 5.8х10⁹/л, формула не изменена, тромбоциты - 15х10⁹/л. Диагноз?

3. Какие ожидаются изменения основных показателей свертываемости крови?

4. Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?

5. Тактика лечения?

1Петихиально-пятнистый.

2Тромбоцитопеническая пурпура,( гемор.диатез,тромбоциты живут неск часов,вместо 7-10 дней) возможна в связи с приемом амидопирина.

3Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка.

4Миелограмму, число мегакариоцитов.( тромбоцитопения при увеличении мегакариоцитов)

5 постельный режим.Преднизолон 60 мг/сут 4-6 недель до 3 мес, иммунодепрессанты- даназол.норм иммуноглобулин

Задача 2.

45 - летний мужчина обратился к врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и болей при физической нагрузке. При кашле или натуживании в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание размером 4х2х2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный с. кашлевого толчка.

1. Ваш диагноз?

2. Лечебная тактика?

3) Лечение?

Ответ:

1. Диагноз: Правосторонняя паховая грыжа ( вправлямая )

2. Основным методам является хирургическое лечение с целью пластики пахового канала.

3. Операция герниопластики( для укрепления стенок пахового канала метод Кукуджанова) глуб листок влагалища прямой мышцы подшить к связке купера,лат- подшивают аненевроз попер мышцы с краем поперечной фасции к подвздошно- лобковому тяжу

Задача №3

К., 32 лет, поступила в родильный дом 11.03 в 2 ч 00 мин. в связи с родовой деятельностью. Первая беременность закончилась родами с наложением акушерских щипцов в связи с нарастающей гипоксией плода, в послеродовом периоде был эндометрит, вторая беременность внематочная. Последняя менструация 18.05, первое шевеление плода 23.09. Схватки с 23 ч 00 мин. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание достаточное, пастозность голеней. АД 130/80 мм рт. ст. ОЖ 114 см, ВДМ 39 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-18 см. 11.03 в 10 ч 00 мин излились светлые околоплодные воды. Схватки 5 за 10 минут. Влагалищное исследование: открытие шейки матки 8-9 см., плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой слева, ниже малого. Кости черепа плотные. Принято решение о дальнейшем ведении родов через естественные родовые пути. В 13 ч 00 мин отмечается бурная родовая деятельность. Схватки резко болезненные, роженица возбуждена. Матка напряжена, плохо расслабляется, вне схватки нижний сегмент резко болезненный. Контракционное кольцо на 1 палец ниже пупка, имеет косое направление. Головка плотно фиксирована во входе в малый таз. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода 150 ударов в минуту, ритмичное, роженица самостоятельно не мочится. Влагалищное исследование: открытие полное, передняя губа отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу, малый родничок справа, большой слева ниже малого. На головке значительная родовая опухоль.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая тактика ведения родов? Оцените характер родовой деятельности с момента поступления до первого влагалищного исследования?латентная фаза первого периода вторых срочных родов при беременности 40 недель. Положение плода продольное,предлежание головное. Вторая позиция,переднай вид? Простой плоский таз 1 степени. Крупный плод 4446. Передний асинклитизм. Клинически узкий таз 2-3 степени. ОАА.

Кесарево сечение

Задача 3.

К., 17 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных. Ранее к гинекологу не обращалась. Рост ниже среднего, широкие плечи, выражен рельеф мускулатуры, отмечается гирсутизм, тембр голоса низкий. Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, незначительное увеличение клитора, гипоплазия наружных гениталий, девственная плева цела. Ректальное исследование: матка уменьшена в размерах, в области левых придатков определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с гладкой поверхностью, размером 8х10 см., безболезненное.

1) Предполагаемый диагноз?

2) Тактика?

Ответ:

1. Вирилизирующая опухоль левого яичника андробластома

2. Хирургическое лечение оперативное удаление опухолевидного образования оббьем операции от резекции части яичника до полного удаления левых придатков

Билет № 59

Задача 1.

Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В возрасте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета.

Объективно: пониженного питания, рост – 176 см, вес – 61 кг. Кожа влажная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс – 66 в минуту. АД – 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак – 3.6 ммоль/л, через 1 час – 4.0 ммоль/л, через 2 часа – 3.0 ммоль/л.

1. Какой предварительный диагноз?

2. С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?

3. Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается АД?

4. Какие лекарственные препараты необходимо назначать больному?

Ответ-1 а). б-нь Аддисона

б). снижение секреции АКС и минерало- кортикостероидов

в). Повыш-ся отложение меланина в коже и результат пов-ся секреция АГКС гипофизом., недостаток ГКС снижает глюконеогенез, снижение гликогена в мышцах и печени, что снижает уровень глюкозы в крови. Потеря натрия и хлора вызывает обезвоживание и гипотонию.

г). Препараты ГКС гидрлкортизон 20-30 мг/скт

Флудрокортизон 0.1 мг/сут

Задача 2.

Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом жирной пищи и алкоголя.

При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастрии. Перкуторно - укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга, Мейо - Робсона. Пульс -96 в мин., слабого наполнения. АД - 96/60, температура 37,2 градуса. Лейкоциты - 17,0 х 10 9/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?

ответ а). о. панкреатит, перитонит

б). УЗИ, диастаза крови и мочи

в). Срочная операция – лапаротомия- оббьем операции в зависимости от размера очага поражения.

Задача 3.

Больная С., 17 лет доставлена в приемное отделение гинекологической больницы с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, больше слева, тошноту, однократную рвоту. Боли появились внезапно 3 часа назад во время занятий в спортивном зале.

Месячные с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 2 недели назад. Половую жизнь отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура 37,0º. Пульс 96 ударов в минуту. Живот незначительно вздут, напряжен, в нижних отделах отмечается симптом Щеткина-Блюмберга.

Per rectum: (ректальное исследование) в области левых придатков матки определяется резко болезненное образование без четких контуров