Задача № 1
Женщина 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка – 16 *12 см.
Анализ крови: связанный билирубин – 144, свободный 57 нмоль/л, АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л, ЩФ – 222 мкмоль/л, холестерин – 9,1 ммоль/л, протромбин – 65%, γ- глобулины – 22%.
Какой ведущий синдром у данной больной?
Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)?
Какое исследование проводится для уточнения проходимости желчных путей?
Диагноз заболевания печени?
Что может способствовать развитию заболевания?
ответ
– 1.с-м холестаза
2внепеченочный. Холестаз
3. ретрогр. Холангиография
4. первич. Билиарный цирроз, актив. Фаза
5прием антидепрессантов
Задача № 2
Больная 22 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 39˚С, боли и уплотнение в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, кожа гиперемирована и горяча на ощупь в верхне-внутреннем квадранте, в глубине железы пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 х 6 см в диаметре. В подмышечной области болезненные, увеличенные лимфоузлы.
Ответт
1. Острый лактационный мастит, инфильтративная форма, левосторонний,
2. Бактериологическое исследование молока, УЗИ молочных желез.
3. Консервативная тактика. Сцеживание молока каждые 3 часа (8 раз в сутки). Дротаверин 2 мл в/м за 20 мин перед сцеживанием, 3 раза в сутки. Ежедневные ретромамарные новокоиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия в половинной дозе. Антибиотика терапия (оксациллин 1,0 в/м 4-6 раз в сутки или цефазолин 2,0 кажде 8 часов или амоксициллин/клавуланат 2,4 г каждые 6-8 ч в/в или линкомицин 0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м). Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия (С и группы В). Полуспиртовая повязка на молочную железу. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ терапию).
Задача № 3
Больная Ф., 57 лет, поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в левой паховой области с иррадиацией в переднюю поверхность бедра, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Заболела внезапно три часа назад после физической работы на садовом участке.Анамнез: менструальная и детородная функция без особенностей, постменопауза 5 лет. В 35 лет перенесла аднексит, лечилась в стационаре, затем дважды в женской консультации. Профилактический осмотр гинекологом был 2 года назад – патологии не обнаружено.Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Пульс 90 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Температура 37,0°. Органы грудной клетки без особенностей. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезненный при пальпации, больше в левой подвздошно-паховой области, где определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно: жидкости в брюшной полости не определяется.Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии. Тело матки меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков определяется образование размерами 7 x 6 x 6 см, тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, ограничено подвижное, резко болезненное при пальпации. Между маткой и образованием определяется резко болезненный мягковатый тяж. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены, влагалищные своды свободные, глубокие.Анализ крови: гемоглобин 126 г/л, лейкоцитов 12,6х109/л, С0Э 32 мм/час
Предполагаемый диагноз. Показано ли дополнительное обследование больной? Какое осложнение при наличии данного заболевания произошло? Что свидетельствует о наличии осложнения и чем оно опасно? Дальнейшая врачебная тактика?
Ответ- перекрут ножки кистомы левого яичника. Постменопауза
Минимальный объем обследования т.к. признаки острого живота. Узи- , оценить матку, придатки, наличие свободной жидкости, наличие кистозного образования- двухкамерного с пристеночными включениями. Неоюходимо было при первичном обнаружении образования провести рентгенологическое исследование желудка с целью исключения первичной опухоли желудка как причины метастазов яичника, кт и мрт-исключение прорастания образования в кишечник.
Произошел перекрут ножки кистомы что привело к нарушению кровообращения в ней с развитием отека и кровоизлияния в капсулу.
Перекрут подтверждает наличие интенсивных болей внизу живота, напряжение мышц и болезненность при пальпации левой подвздошной области, болезненность при гинекологическом исследовании, мягкая консистенция опухоли за счет отека. Опасность перекрута- возможность вторичного инфицирования, развитие перитонита, внутрибрюшное кровотечение, разрыв с распространеним опухолевого процесса на брюшину и соседние органы
Тактика- срочное оперативное лечение. Объем операции- ампупутация матки с придатками с ревизией органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного простронства.в случае наличия признаков малигнизации- экспресс диагностика и экстирпация матки с придатками и резекцией сальника.
Задача № 1
Больной, 36 лет, до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне, после значительной физической нагрузки, появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД 110|95 мм рт.ст.
Какой порок сердца можно предполагать? Куда должен проводиться шум? Какой пульс характерен для этого порока? Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного? Что может быть обнаружено на ЭКГ?
ответ
-Аортальный стеноз
Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов
-пульс малый, твердый
-малое пульсовое давление, акцент второго тона над аортой.
-признаки гипертрофии ЛЖ- смещение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо в v2 Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6.Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
Задача № 2
Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см
Ваш диагноз? Тактика лечения?
2-х сторонняя паховая грыжа ( хир. Устр-е грыжи)
Задача № 3
Н.,25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивную постоянную боль внизу живота с иррадиацией в поясницу, озноб, потливость, повышение температуры до 39°, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, коклюш. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Были одни роды и два медицинских аборта, второй аборт два года назад осложнился воспалением придатков матки, по поводу которого больная лечилась две недели в стационаре. Год назад было обострение заболевания, длительно лечилась амбулаторно. Считает себя больной в течение пяти дней, заболевание связывает с переохлаждением. Принимала таблетки тетрациклина.
0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, пульс 92 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, несколько напряжен и болезненный в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Гинекологическое исследование: при осмотре в зеркалах шейка матки без патологии. Влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности при исследовании. Левые придатки не пальпируются. Справа и несколько кзади от матки определяется плотное, бугристое, болезненное, резко ограниченное в подвижности образование без четких контуров. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Диагноз? Какой должна быть тактика врача? Дифференциальная диагностика
- обострение хронического правостороннего сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования, пельвиоперитонит
Лечение-режим постельный, холод на низ живота на 20-30 мин с перерывами 30-40 мин. Учитывая осложненную форму аднексита и тенденцию к генерализации процесса-цефалоспорины 4 поколения- цефепим или карбапенемы- тиенам.+ метронидазол 100 мл в\в капельно. Профилактика кандидоза- дифлюкан 150 мг однократно. Дезинтоксикация- р-р глюкозы 5 %-400 мл. , физиологический р-р и др. десенсибилизация – димедрол 1 % по 1 мл 2 раза в день.
Тактика- при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 часов – проведение лапароскопии с эвакуацмей гноя и дренированием гнойного очага. Хирургическое лечение при отсутствии эффекта от дренирования в течении 24-36 часов и нарастание явлений перитонитав течение первых 4-6 часов с момента поступления на фоне комплексно терапии. При наличие положительной динамики на фоне консервативного лечение- продолжить до 7-10 дней. Если тубоовариальное образование не рассасывается- удаление правого придатка
Декан лечебного
факультета, профессор
Задача № 1
Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет – перебои, одышка при нагрузке. 2 года – отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.
Объективно: рост – 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый усиливающийся на вдохе. ЧСС – 115 в минуту. Пульс – 90 в минуту. АД – 110/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.
На ЭКГ мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.
1) У больной установлено наличие митрального стеноза.Приведите аргументы "за" и "против".
2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?
3) Полный диагноз?
4) С чего начнете лечение больной?
5) Через 5 дней частота сердечных сокращений – 88 в минуту. Пульс – 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?
6) Тактика в отношении мерцательной аритмии.
1. за- 1 тон повышен, мерц. Аритмия, гипертр. ПЖ, против- отриц. Диаст. Шума и щелчка откр. Митр. Клапана на верх.
2. сист. Шум и ложн. Пульс. Печени- признак недост. 3-хь ств. Клапана , повыш. Шума на вдохе итог-на вдохе кровоток в правом сердце повыш., в левом пон( плотн. Консист. Печени. Острый край признак кард. Цирроза)
3. д-ка ревмат. Порое сердца, сочет. митр. порок с преоблад. Стеноза, недост. 3-х сторч клапана , мерц. Аритмия, н\к II Б ст.
4. лечение: пост. Режим,низкокалор. Диета,огран. Соли.до 2-4 г\сутки, дигоксин с 0,5 мг 2 раза в день с переходом на поддерж. Дозу 0,25 1-2 раза \с. Фуросемид.
5. передоз. Дигоксина
6. восстановлению синус. Ритма не подлежит
Задача № 2
Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи.
Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика?
??? Острый панкреатит, необходимо исключить обострени еязвенной болезни
Исследование- ОКА-, ОАМ, амилаза мочи , амилаза крови.
Узи абдоминальное, ЭФГДС, КТ, лапароскопия.
Консервативное лечение- голод, холод и покой, коррекция водно-солевого баланса- кристаллойды, подавление секреции пожделудочной железы- соматостатин- 300-600 мкг\сут в\в. Подавление желудочной секреции- омепразол 0,02 . антибактериальная терапия- цефлоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м абсолютное показание к хирургическому вмешательству- инфицированные формы панкреонекроза
???????????????
Задача № 3
0., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Было три беременности, две из них закончились нормальными родами, последняя неделю назад - медицинским абортом в сроке II недель. Выписана была из стационара на следующий день после аборта. Указанные жалобы появились вчера, боли в животе усилились, температура повысилась до фебрильных цифр.