Материал: FT_Otvety_0

РАМН (более 5000 процедур экстракорпоральной терапии и не менее 1500 случаев применения мегадоз ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов), мы получили следующие данные: около 2/3 всего объема интенсивной терапии приходится на СКВ, далее следуют ревматоидный артрит и системные васкулиты. Исторически сложилось так, что столь распространенные теперь пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, плазмаферез и гемосорбция были впервые применены именно при СКВ. В последние годы при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите и системных васкулитах все чаще стали использоваться более совершенные в патогенетическом плане подходы к лечению: антицитокиновые антитела и мегадозы иммуноглобулина.

Самые первые сообщения о применении экстракорпоральных методов и пульс-терапии у больных ревматическими заболеваниями касались использования этих методов исключительно при критических состояниях. Благополучные исходы после применения интенсивной терапии рассматривались поначалу как казуистический и даже невероятный эффект, а в показаниях к интенсивной терапии явно превалировали достаточно редкие критические ситуации, связанные с прогрессирующим поражением жизненно важных органов

исистем. Некоторые из этих критических состояний у больных СКВ представлены ниже:

1.геморрагический пневмонит, альвеолит,

2.поперечный миелит,

3.цереброваскулит (судороги, психоз, кома),

4.перитонит (поражение сосудов брюшной полости при волчанке),

5.глубокая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС),

6.«молниеносный васкулит» с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек.

Достаточно редкие, но почти безнадежные состояния с чрезвычайно высокой летальностью, достигающей при геморрагическом пневмоните, поперечном миелите и церебральной коме почти 100%, безусловно, требовали решительных действий и нетрадиционных подходов в лечении. И действительно, применение методов интенсивной терапии, а особенно их комбинирование резко повысили выживаемость этих пациентов. С середины 80-х годов происходило лавинообразное накопление позитивных результатов применения интенсивной терапии у больных ревматическими заболеваниями (главным образом при СКВ и системных васкулитах), изучались механизмы действия, совершенствовались технологии, аппаратура. Своеобразным стимулом для развития показаний к интенсивной терапии послужило выявление факторов, определяющих неблагоприятный жизненный прогноз при ряде ревматических заболеваний. Хотя в целом при СКВ 10-летняя выживаемость превысила 80%, в группах риска смертность в первые 5 лет оставалась высокой - до 50%, даже несмотря на очень тщательно разработанные программы консервативной терапии. При анализе причин смерти, летальности и выживаемости у больных СКВ отечественными (М.М.Иванова) и зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) исследователями выявлены определенные факторы, с высокой степенью вероятности определяющие неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ.

Клинические и общие исследования

Острое начало СКВ в подростковом возрасте

Прогрессирующий волчаночный нефрит

Синдром ДВС

Артериальная гипертензия

Цереброваскулит (судороги)

Европеоидная раса

Низкий уровень социальной защиты

Лабораторные исследования

Тромбоцитопения

Криоглобулинемия

Азотемия

Гипокомплементемия Высокий уровень антител к ДНК

Одна из самых распространенных и трудных задач - лечение СКВ в подростковом возрасте в случае развития прогрессирующего нефрита, быстрого возникновения почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Тромбоцитопения и синдром ДВС крайне редко купируются традиционной консервативной терапией, в том числе при пер оральном применении подавляющих доз цитотоксических иммунодепрессантов и ГКС. Волчаночная церебропатия с судорожным синдромом (эпилептический или хорееподобный синдром, клонические судороги и коматозное состояние) даже при купировании первых проявлений предопределяет крайне неблагоприятный прогноз. Из лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза следует особо выделить криоглобулинемию, которая обычно сопровождается прогрессирующим поражением почек, язвенно-некротическим васкулитом либо церебропатией.

Ниже приведены показания к интенсивной терапии у больных ревматоидным артритом

При ревматоидном артрите критические состояния наблюдаются значительно реже, чем при СКВ, хотя их развитие также драматично: по данным Skott и Bacon, 5-летняя выживаемость у нелеченых больных с ревматоидным васкулитом не превышает 50%. В то же время прогрессирующее течение ревматоидного артрита, при котором отмечается неэффективность или непереносимость основных базисных средств, встречает в своей практике практически каждый ревматолог. Кортикостероидная зависимость некоторых больных ревматоидным артритом - также трудноразрешимая проблема.

Безусловно, такая задача, как улучшение жизненного прогноза, не может и не должна решаться некими «разовыми акциями» - 3-дневной пульс-терапией, несколькими сеансами плазмафереза и т.п. В основе лечения таких категорий больных должна быть, по нашему мнению, заложена специально разработанная, индивидуальная программа интенсивной терапии. Такие программы существуют достаточно давно, и имеются данные, позволяющие оценить их достоинства и недостатки.

Некоторые программы интенсивной терапии, применяемые в ревматологии

1.Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном [Liebling М.Р., 1982].

2.Многомесячная пульс-терапия циклофосфамидом [Sessoms S.L., 1984; Boumpas D.T., 1992].

3.Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом [Соловьев С.К., Насонова В.А., Иванова М.М., 1985; Gourly M.F., 1996].

4.Синхронное применение плазмафереза и пульс-терапии [Соловьев С.К, Насонова В.А., 1984, 1995; Shroeder F.O., Euler H.H., 1987, 1994].

5.Внутривенное применение иммуноглобулина в течение года [Шайков А.В., Соловьев С.К., 1997-1998].

Кстановлению некоторых из этих программ имеет прямое отношение и Институт ревматологии. Повторяющиеся, цикличные и последовательные курсы интенсивной терапии, проводимые не только в периоды обострений и кризов, но и в спокойные, почти

ремиссионные периоды (что особенно важно), позволяют принципиально по-новому оценивать перспективы при самых тяжелых формах болезни.

8.Понятие о генно-инженерных препаратах, их роль в лечении ревматических заболеваний.

Генетическая инжене́рия (генная инженерия) — совокупность приёмов, методов и технологий получения рекомбинантных РНК иДНК, выделения генов из организма (клеток), осуществления манипуляций с генами и введения их в другие организмы.

Одним из основных достижений биотехнологии в области медицины является создание новых высокоэффективных лекарственныхпрепаратов с использованием методов генной инженерии. Это в полной мере касается лекарственных средств, разработанных на основе генно-инженерных моноклональных антител (МкАТ). Создание лекарственных препаратов на основе антител (АТ), специфичных к определенным

антигенам (АГ), является перспективным, поскольку иммунная защита организма во многом обусловлена его способностью синтезировать АТ в ответ на чужеродные АГ и удалять их из организма. Обычно Th2-зависимый иммунный ответ, при котором основным действующим началом, определяющим специфичность механизмов защиты, являются гуморальные АТ, развивается на микроорганизмы или их токсины при их внеклеточной локализации. При лечении патологии, вызываемой подобными инфекционными агентами, успешно используют препараты иммуноглобулинов, обогащенных специфическими АТ.

Препараты АТ, полученные при иммунизации животных, даже при использовании современных способов выделения и очистки имеют ограниченные возможности применения, поскольку содержат АТ различной специфичности, а также из-за большого числа побочных эффектов за счет гетерологичных белков.

Источником получения МкАТ являются клонированные клетки или организм животного. АТ могут быть получены путем использования иммортализованных («бессмертных») В- лимфоцитов в перевиваемой культуре клеток, либо путем использования клеточных линий, полученных на основе технологии рекомбинантной ДНК.

МкАТ характеризуются постоянством физико-химических свойств, высокой специфичностью, направленностью к строго определенной детерминанте АГ, секретируются одним клоном антителообразующих клеток или клетками гибридом. Получение рекомбинантныхпрепаратов значительно дешевле, чем получение препаратов из другого биологического сырья, они оказывают меньше

побочных эффектов, их специфическая фармацевтическая активность выше, однако возможно формирование АТ против рекомбинантных иммуноглобулинов, имеющих антигенные характеристики мышиных АТ (HAMA-ответ, Human Anti-Mouse Antibody).

ПРОФПАТОЛОГИЯ

1) Понятия о профпатологии как клинической дисциплины, ее предмет и задачи.

Профессиональная патология (проф. патология) – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профболезням относят заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих разнообразны: при их воздействиях наблюдаются профзаболевания и производственные травмы.

Предметом изучения дисциплины являются болезни, возникающие под влиянием неблагоприятных условий производственной среды или трудового процесса.

Основные направления деятельности службы профпатологии в РБ:

1.Целью работы СПП является профилактика, оказание специализированной медицинской помощи населению.

2.Медицинская помощь пациентам с профессиональными заболеваниями, выявление групп риска.

3.Разработка и внедрение в практику новых методов и средств профилактики, лечения, экспертизы.

[Не допустить ПЗ (профилактика), выявлять, проводить реабилитацию.]

Задачи профпатологической службы:

1. Установление связи заболевания с профессией.

2.Реабилитация больных и инвалидов, имеющих профессиональные болезни.

3.Методическая помощь врачам поликлиник, осуществляющих профилактические медицинские осмотры.

4.Тесное сотрудничество со службой гигиены труда, осуществляющей санитарный надзор на предприятиях в составе медицины труда.

5.Участие в работе врачебно-инженерных бригад на производстве при проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.

2)Юридические основы диагностики профессиональных заболеваний (необходимые документы)

Порядок установления наличия хронического профессионального заболевания

При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (отравление) Учреждение здравоохранения направляет извещение о профессиональном заболевании работника в 3- дневный срок в Роспотребнадзор и сообщение работодателю. Роспотребнадзор в 2-недельный срок со дня получения извещения составляет санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника и представляет в учреждение здравоохранения.

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязано направить больного в центр профпатологии с представлением

следующих документов:

-выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

-сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

-санитарно - гигиеническая характеристика условий труда;

-копия трудовой книжки.

Центр профпатологии устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет извещение в:

- Роспотребнадзор,