Материал: FT_Otvety_0

монотерапии метотрексатом (включая подкожную форму препарата) в максимально эффективной дозе в течение не менее 3-х месяцев.

Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата.

Рекомендуется применение гидроксихлорохина только в качестве компонента комбинированной терапии с метотрексатом.

Рекомендуется проводить лечение ГК в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов:

–с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия),

–коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА.

Рекомендуется отменить ГК как можно быстрее, желательно не позднее, чем через 6 месяцев от начала терапии, только врачами-ревматологами.

Рекомендуется профилактировать и устранять НР, которые развиваются на фоне приема ГК.

Рекомендуется проводить профилактику, а именно назначение препаратов кальция и витамина D и, при необходимости, лечение с использованием

антиостеопоротической терапии, глюкокортикоидного остеопороза у всех пациентов с РА, принимающих ГК в течение > 3-х месяцев в дозе > 5 мг/день.

Рекомендуется назначать терапию ГИБП или тофацитинибом при недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности) или плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму препарата) или комбинированной терапии метотрексата и стандартными БПВП.

Рекомендуется лечение ГИБП проводить в комбинации с метотрексатом для увеличения эффективности терапии.

Рекомендуется проведение монотерапии ГИБП, (в первую очередь тоцилизумабом) или тофацитинибом при наличии противопоказаний для назначения и плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму препарата) и других БПВП.

Рекомендуется при недостаточной эффективности «первого» ГИБП (отсутствие ремиссии через 6 месяцев терапии) назначать другой ГИБП.

Рекомендуется назначить ГИБП с другими механизмами действия (абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб) или другого ингибитора ФНО или тофацитиниба, если в качестве «первого» ГИБП применялись ингибиторы ФНО-α.

Рекомендуется назначение БПВП и ГИБП на фоне активной противовирусной терапии пациентам, являющимся носителями вируса гепатита В (анти-НВс, анти-HBs, отрицательные результаты HBsAg, нормальные печеночные пробы).

Рекомендуется применять сульфасалазин и гидроксихлорохин, а не метотрексат и лефлуномид у пациентов с РА, являющихся носителями вируса гепатита С, не получающих противовирусную терапию.

Не рекомендуется лечение БПВП (за исключением гидроксихлорохина и сульфасалазина) и ГИБП пациентам с РА, страдающим любыми злокачественными новообразованиями на время проведения химиотерапии и радиотерапии.

Рекомендуется прием БПВП у пациентов с РА с немеланомным раком кожи и солидными опухолями в анамнезе.

Рекомендуется прием ГИБП с осторожностью у пациентов с РА с немеланомным раком кожи и солидными опухолями в анамнезе.

Рекомендуется прием гидроксихлорохина, сульфасалазина, ритуксимаба у пациентов с РА, имеющих анамнестические данные о наличии лимфопролиферативных заболеваний.

Не рекомендуется лечение ингибиторами ФНО-а пациентов с РА, имеющих анамнестические данные о наличии лимфопролиферативных заболеваний.

Рекомендуется с осторожностью назначать другие БПВП и ГИБП пациентам с РА, имеющих анамнестические данные о наличии лимфопролиферативных заболеваний.

Лечение ГИБП рекомендуется начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией.

Рекомендуется назначать моноклональные антитела к ФНО-α (адалимумаб, голимумаб и цертолизумаба пегол) пациентам с РА, серонегативным по РФ/АЦБ (или с умеренным увеличение уровня антител), и имеющим сопутствующие заболевания или внесуставные проявлении.

Не рекомендуется назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с РА при аутоиммунных нарушениях, злокачественных новообразованиях, риске реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующих заболевания ЦНС.

Рекомендуется назначать этанерцепт пациентам с РА, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным

носителям вируса гепатита С.

Рекомендуется назначать ГИБП с другим механизмом действия (абатацепт,

ритуксимаб), а не ингибиторы ФНО-α, пациентам с РА, имеющим клинические и серологические признаки волчаночно-подобного синдрома, синдром Фелти, синдром Шегрена и ЗCН III-IV стадии (Американская ассоциация кардиологов).

Рекомендуется назначать ритуксимаб в качестве «первого» ГИБП пациентам с РА, высокопозитивным по РФ/АЦБ.

Рекомендуется назначать ритуксимаб в качестве «первого» ГИБП пациентам с РА при

Тактика лечения после достижения ремиссии

Рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или отмена ГИБП в случае достижения ремиссии (длительность не менее 6 месяцев на фоне терапии) после отмены ГК (или продолжения их приема в дозе < 5

мг/день)[113-115].

Рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы или отмены стандартных БПВП (по согласованию с пациентом) при достижении длительной стойкой ремиссии (не менее 12 месяцев) после прекращения лечения ГИБП [15,16].

3.2Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендуется проводить в специализированных травматологоортопедических отделениях. Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции. Основные виды хирургического лечения: артроскопическая и открытая синовэктомия, дебридмент, остеотомия, остеопластика, эндопротезирование суставов. Хирургическая коррекция улучшает функциональную способность пациентов в среднесрочной перспективе.

5. Особенности действия НПВП. Классификация, показания,побочные явления.Группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Классификация- 1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-Салицилаты (арил-карбоновые кислоты): Ацетилсалициловая кислота (в малых дозах - ингибитор ЦОГ-1, антиагрегант), Ацетилсалицилат лизина, Дифлунизал.

Пиразолидины: Фенилбутазон, Клофезон.

Производные индолуксусной кислоты: Индометацин, Сулиндак, Этодолак. Производные фенилуксусной (арилуксусной) кислоты: Диклофенак, Ацеклофенак. Оксикамы (производные эноликовых кислот): Пироксикам, Теноксикам Производные пропионовой (арилпропионовой) кислоты: Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Декскетопрофен.

2.Селективные ингибиторы ЦОГ-2 : Оксикамы :Мелоксикам.

Коксибы: Целекокиб, Рофекоксиб, Валдекоксиб и др.

3.Преимущественые ингибиторы ЦОГ-2

Производные сульфонанилида: Нимесулид...Механизм действия.Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторамиферментациклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления.Побочные эффекты- Тошнота,Диспепсия,Язва желудка и двенадцатиперстной кишки,Желудочно-кишечное кровотечение,Диарея,Интерстициальныйнефрит,Нефротическийсиндром,Остраяпочечная недостаточность,Острый сосочковый некроз,Также встречаются следующие осложнения: повышение печёночных ферментов, головная боль, головокружение.Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

6.Гюкокортикостероиды и цитостатики, применяемые в ревматологии: показания, нежелательные и побочные явления ,профилактика осложнений.

Препараты ГК: АлклометазонБеклометазон,Гидрокортизон,Метилпреднизолон,Мометазонафуроат,Предн изолон ,ТриамцинолонаацетонидФлутиказонапропионат,ФлукортолонПоказания ГК-: 1.ревматизм 2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в сочетании с полиартритом и полисерозитами ,системная красная волчанка ,системный дерматомиозит в период;узелковый периартериит в период обострения ,ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит,ювенильный ревматоидный артрит.Системныеваскулиты.Кардиты (инфекционноаллергические миокардиты, миокардит Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая фаза).Заболевания опорно-двигательного аппарата: посттравматический остеоартроз,анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);подострый подагрический ,острый и подострый бурсит;острый неспецифический тендосиновиит;псориатический артрит.

Побочные эффекты ГК-Со стороны ЦНС: Повышенная нервная возбудимость. . Депрессия. Психозы. Со стороны сердечно-сосудистой системы: Повышение АД. . Тромбоэмболии. Со стороны пищеварительной системы: Стероидные язвы желудка и кишечника. Со стороны эндокринной системы: Сахарный диабет. Ожирение. Синдром Кушинга. Прочие. Гипотрофия мышц. Гирсутизм. Задержка натрия и воды. Отеки. Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов. Профилактика осложнений ГКИспользование прерывистой (альтернирующей) схемы лечения.Применение системных глюкокортикоидов в минимально необходимой дозе. Для этого при бронхиальной астме их прием следует сочетать с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.

Назначение глюкокортикоидов в соответствии с физиологическим суточным ритмом секреции кортизола.Применение диеты, богатой белком и кальцием, с ограничением легко усваиваемых углеводов, поваренной соли (до 5 г в сутки) и жидкости (до 1,5 л в день). Прием таблетированныхглюкокортикоидов после еды для уменьшения их ульцерогенногоэффекта.,Исключение курения и злоупотребления алкоголем.Умеренные занятия не травматичными видами физической культуры.Цитостатики-(метотрексат,

арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие.

Показания ЦС те же что и у ГК. Зачастую применяются в комбинации с ГК.Побочные эффекты ЦС Возможная активация роста злокачественных заболеваний. Пониженная сопротивляемость инфекциям. Препараты могут вызывать нарушения развития плода у беременных женщин. Угнетение кроветворения. Профилактика ПЭ при ЦС(цитостатическая болезнь): контроль лабораторных показателей и их коррекция, при низких показателях гранулоцитов, тромбоцитов госпитализируют в изолятор во избежании инфекционных осложнений, также проводят санацию очагов внутренней инфекции,применяют антибиотики широкого спектра при уже существующих инфекционных осложнений при коррекция гематологических показателей показано лечения компонентами крови.

7.Интенсивная терапия в ревматологии.

Некоторые способы интенсивной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний

1.Внутривенное введение мегадоз метилпреднизолона или дексаметазона (пульс-терапия)

2.Внутривенное введение мегадоз циклофосфамида и метотрексата (пульстерапия)

3.Внутривенное введение иммуноглобулина, антицитокиновых антител и интерферонов

4.Различные типы афереза, гемосорбция, иммуносорбция, облучение крови

5.Пересадка костного мозга

Основным и наиболее распространенным способом интенсивной терапии можно считать внутривенное введение мегадоз ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, иммуноглобулина и (в некоторых случаях) антицитокиновых антител и интерферонов. На втором месте по частоте применения находятся различные методы афереза: плазмаферез, цитоферез, плазмо- и гемосорбция, биологическая и химическая иммуносорбция (селективное удаление патологических белковых структур). Пока еще на стадии изучения и разработки находится весьма перспективное направление - пересадка костного мозга.

Востребованность и частота применения методов интенсивной терапии при различных ревматических заболеваниях зависят в первую очередь от вероятности развития критической ситуации, непосредственно угрожающей жизни пациента. Анализируя данные литературы по «Medline» за последние 20 лет и материал, накопленный в клинике Института ревматологии