Материал: FT_Otvety_0

сыворотке крови, забранной в конце пробы. Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента.

Общий анализ мочи: альбуминурия, протеинурия, микро/макрогематурия, цилиндры, лейкоцитурия, низкий разброс относительной плотности мочи, не отличающейся от таковой плазмы (гипоизостенурия).

Анализы крови: анемия (обычно нормоцитарная и нормохромная), может наблюдаться тромбоцитопения, повышение концентрации креатинина, мочевины, иногда — мочевой кислоты, калия, фосфатов и ПТГ, триглицеридов, холестерина; гипокальциемия; метаболический ацидоз, могут наблюдаться изменения гемостаза, характерные для ДВСсиндрома.

Визуализирующие исследования: УЗИ — почки обычно уменьшены в размерах (часто <10 см по длинной оси); исключения (большие почки, вопреки ХПН) при амилоидной нефропатии, диабетической нефропатии, поликистозе почек и ВИЧнефропатии. Визуализирующие исследования с использованием контраста (напр., КТ)

проводят только в случае крайней необходимости, из-за высокого риска контрастиндуцированной нефропатии.

Лечение. Включает: этиотропное лечение ХБП, замедление прогрессирования ХБП, профилактику осложнений ХПН и их лечение, подготовку к лечению и лечение методами почечной заместительной терапией, включая трансплантацию почек.

Общие принципы

1. Лечат сопутствующие заболевания.

2. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (высокий риск у пациентов с ХБП), в том числе отказ от курения и систематическая физическая нагрузка.

3. Избегать нефротоксических препаратов. Помнить о необходимости коррекции дозы лекарств, которые выводятся из организма почками, в зависимости от уровня СКФ.

4. Противодействуют инфекциям путем проведения прививок:

1)ежегодная прививка от гриппа (у всех больных с ХБП);

2)прививка поливалентной пневмококковой вакциной (всех больных с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, повторная через 5 лет);

3)прививка против гепатита В (всех пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или раньше, если наблюдается постепенное снижение рСКФ).

Диетическое лечение

Основная цель: обеспечение достаточного энергоснабжения — у взрослых с ХПН и с нормальным весом 35 ккал/кг массы тела в день (30–35 ккал/кг массы тела у лиц >60 лет)

— 50–60 % за счет углеводов, ≤30 % — жиров (из них животных ≤1/3). Рекомендуемое ежедневное потребление белков зависит от СКФ (мл/мин/1,73 м2): >60 →0,8–1,0 г/кг м.

т.; 25–60 →0,8 г/кг м. т.; <25 →0,6 г/кг м. т.; 2/3 животный белок.

Фармакологическое лечение

1. Лечение, снижающее уровень протеинурии: цель протеинурия <1 г/сут., оптимально <0,3 г/сут. Основное значение имеет лечение, направленное на устранение причины протеинурии (первичная или вторичная гломерулопатия). В любом случае, если нет противопоказаний, назначают иАПФ или БРА также у больных с нормальным артериальным давлением. У лиц с нормальной СКФ эти лекарственные средства должны назначаться в умеренных и максимальных дозах, если они хорошо переносятся пациентом. Проявлять осторожность → начинать с малых доз, часто контролируя концентрацию креатинина и калия в сыворотке крови. Препараты и дозы →табл. 2.20-7; мониторинг

→разд. 2.20.3.

2. Лечение гипертонии

Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. Следует ограничивать натрий, назначать натрийуретики — фуросемид или дихлотиазид (гипотиазид). Из гипотензивных препаратов на ранних стадиях ХПН рекомендуется назначать блокаторы каль¬ циевых каналов (нифедипин, адалат, верапамил), р-адреноблокато- ры (атенолол, метопролол, бетаксолол), ингибиторы АПФ — эналаприл (2,5 — 20 мг), рамиприл (2,5 — 5 мг), каптоприл (12,5 — 50 мг). Однако при повышении уровня креатинина плазмы более 353,6 мкмоль/л (норма 44—115 мкмоль/л) ингибиторы АПФ при¬ менять не следует.

3. Лечение гиперлипидемии: цель — снижение сердечно-сосудистого риска.

1)У всех взрослых после диагноза ХБП определяют липидный профиль (общий уровень холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и триглицеридов);

2)У больных в возрасте ≥50 лет:

а) с рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 — используют статин согласно правилам для общей популяции →разд. 2.4.1;

б) с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 без заместительной почечной терапии — используют только статин (аторвастатин 20 мг/сут., розувастатин 10 мг/сут., правастатин 40 мг/сут., флувастатин 80 мг/сут., симвастатин 40 мг/сут.) или симвастатин с эзетимибом

(20/10 мг/сут.).

3) У больных в возрасте 18–49 лет с ХБП без заместительной почечной терапии используют статин, если имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация), перенесенный ишемический инсульт, сахарный диабет или предполагаемый риск серьезных сердечных событий в течение ближайших 10 лет превышает 10 %.

4)У всех взрослых после трансплантации почки используют статин.

5)Не начинают терапии статинами (отдельно или вместе с эзетимибом) у больных получающих диализ (не показано пользы), но продолжают терапию статинами, если они были использованы перед началом диализной терапии.

6)У больных с ХБП и значительной гипертриглицеридемией (>500 мг/дл) рекомендуют нефармакологическое лечение →разд. 2.4.3 и увеличение потребления рыбьего жира. Не используют фибраты для снижения сердечно-сосудистого риска. Рассмотреть терапию фибратами в отдельных случаях крайне высокой гипертриглицеридемии (>1000 мг/дл)

в целях предотвращения панкреатита. Не применяют статин совместно с фибратом (дополнительныйрискрабдомиолиза!).

Избегают препаратов, о которых известно, что они повышают концентрацию статинов в крови, таких как амлодипин, дилтиазем, верапамил, амиодарон, антибиотики группы макролидов, циклоспорин А. Если применение этих препаратов все же необходимо, следует снизить дозу статина, либо отменить его. В случае применения амиодарона или амлодипина дозировка симвастатина не должна превышать 20 мг/сут., при применении дилтиазема или верапамила — 10 мг/сут. В случае применения циклоспорина следует избегать симвастатина, а дозировка аторвастатина не должна превышать 10 мг/сут.

4. Водно-электролитный баланс: интенсивно лечат заболевания, приводящие к обезвоживанию и снижению эффективного объема циркулирующей крови. Остерегайются передозировки диуретиков. Диурез пациента должен составлять ≈2 л в сут. Рекомендуют ограничить потребление натрия до <2 г/сут. (<5 г натрия хлорида), если нет дополнительной потери натрия.

5. Борьба с ацидозом: снижение ацидоза достигается за счет ограничения белка в диете и применения бикарбоната натрия 0,5–1,0 г/10 кг/сут. п/о в 3–5 приемов (может вызвать задержку натрия и воды). Следует поддерживать концентрацию HCO3– в крови

в пределах 22–24 ммоль/л.

6. Лечение нарушений кальций-фосфорного обмена и гиперпаратиреоза. Проводят мониторинг нарушений кальций-фосфорного обмена и функции паращитовидных желез каждые 6–12 мес. при G3-стадии ХБП, каждые 3–6 мес. при G4-стадии ХБП и каждые 1–3 мес. при стадии G5 и у больных, получающих лечение диализом, или чаще, в зависимости от вида нарушений, их тяжести и изменений, а также от используемого лечения. Решения о лечении принимают на основании выявленных изменений в концентрациях кальция, неорганических фосфатов (Pi) в сыворотке и ПТГ, принимая во внимание все параметры вместе, а не на основании одного исследования.

7. Для лечения анемии назначают препараты железа (драже «Ферроп-

лекс» и др.).Андрогенные препараты (тестостерона пропионат, раствор «Тетрастерон», или «Сустанон-250») активируют выработ¬ ку эритропоэтина.

Весьма эффективно применение рекомбинантного эритропоэтина (препараты, назначаемые в виде инъекций,— «рекормон» и «эпрекс»).

8. Борьба с инфекционными осложнениями является важной задачей.

У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета часты инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксичес-кого действия: пенициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин в обычных дозах.

В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического гемодиализа — метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю.

Показания к проведению гемодиализа: 1) величина клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин; 2) стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл; 3) повышение уровня креатинина крови более 1,2 ммоль/л; 4) увеличение содержания калия в сыворотке крови более 7 ммоль/л (норма 3,4—5,3 ммоль/л); 5) симптомы начинающегося перикардита, эн¬цефалопатии и нейропатии.

К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и перитонеальный гемодиализ.

8. Интенсивная терапия в нефрологии: пульс-терапия: показания, методы, осложнения).

Пульс-терапия (1000 мг и более метилпреднизолона или преднизолона в день внутривенно в течение нескольких дней) была предложена в конце 60-х годов для купирования криза отторжения цочечного трансплантата. В терапевтической нефрологической клинике этот метод впервые применили Е. S. Cathcart и соавт. (1976) для лечения больных волчаночным нефритом. У всех 7 больных после 3 дней внутривенного введения по 1000 мг метилпреднизолона улучшились иммунологические показатели, у 5 из них улучшились функции почек. В течение последующих 6 лет появился ряд аналогичных сообщений, пульс-терапия проведена более чем 100 больным быстропрогрессирующим нефритом - как без системных признаков, так и с нефритом при системных заболеваниях. Положительные результаты отмечены в 50 - 100% случаев-

К настоящему времени мы располагаем опытом проведения 18 курсов пульстерапии у 14 больных быстропрогрессирующим нефритом (5 больных нефритом, не связанным с системными заболеваниями, и 9 больных волчаночным нефритом). У всех больных отмечалось быстрое ухудшение функции почек в течение нескольких предшествовавших недель или месяцев: средний уровень креатинина в сыворотке крови до проведения пульстерапии

составил 320 мкмоль/л (с колебаниями от 160 до 560 мкмоль/л). Лечение проводилось внутривенным введением 1 г метилпреднизолона или преднизолона ежедневно в течение 3 дней с последующим назначением поддерживающей дозы (30 - 40 мг/сут). У 11 из 14 больных к 10 - 14му дню после пульс-терапии уровень креатинина понизился (средний уровень креатинина составил 240 мкмоль/л), у 6 из них нормализовался или понизился более чем на 35%, что свидетельствует об эффективности терапии.

Лечение может варьироваться: вводят меньшие дозы, ударные дозы вводят не в 3 последовательных дня.а через день и т. д. При тяжелом волчаночном нефрите поддерживающая терапия кортикостероидами должна проводиться в более высоких дозах (40 - 50 мг/сут).

Метилпреднизолон необходимо вводить медленно [в течение 8 - 10 мин), можно капельно в 0,5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.не наблюдали различий в эффективности или в частоте побочных явлений при введении метилпреднизолояа (урбазон) или преднизолона.Большинство авторов не отмечали сколько-нибудь тяжелых осложнений при введении сверхвысоких доз кортикостероидов, однако в двух наблюдениях при быстром введении 1 г метилпреднизолона (в течение нескольких минут) наступила остановка сердечной деятельности (причиной которой, возможно, является нарушение транспорта калия и кальция через клеточную мембрану; высказывается предположение о роли фосфатного буфера, содержащегося в препаратах раствора метилпреднизолона, в связывании кальция). У одной из наблюдавшихся нами больных ва 5-й день после пульс-терапии усилилась гипокальциемия (до 1,55 ммоль/л) с развитием судорожного синдрома, купированного введением препаратов кальция. Описаны тромбозы, боли в суставах, отек суставов при проведении пульстерапии. У другого больного со смешанным гломерулонефритом и высокорениновой гипертонией на 7-й день пульс-терапии отмечены резкое повышение АД и клиническая картина отека мозга; в другом случае после введения 1 г метилпреднизолона полностью прекратилась экскреция натрия с мочой.

R. Kimberly и соавт. (1979), располагающие наибольшим опытом по использованию пульс-терапии, отмечали преходящее снижение функции почек в ходе проведения курса, что, по-видимому, связано с изменением почечной гемодинамики. По нашим наблюдениям, у 4 больных также отмечалось преходящее повышение уровня креатинина в сыворотке крови (до 22% от исходного) сразу после проведения пульс-терапии.