Материал: FT_Otvety_0

Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5—6 г/сут) и жидкости (до1000 мл/сут).

Медикаментозное лечение

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Ребергав

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести.

■ Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени показана терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков:

◊парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности E. соli к данным препаратам составляет <10%

◊цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. соli к данным препаратам составляет <10%

◊аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов

◊аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности E. соli к фторхинолонам и/или БЛРСпродуцирующих штаммов E. соli к данным препаратам составляет >10%

Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени

■Пионефроз.

■Выраженный односторонний нефросклероз с утратой функции органа в случае, если поражённая почка становится очагом хронической инфекции.

■Односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции органа в случае, если поражённая почка обусловливает тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию.

8.Хроническая болезнь почек: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это продолжающиеся в течение ≥3 мес. значимые для здоровья нарушения анатомической структуры или функции почек.

Причины ХБП: диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, тубулоинтерстициальные заболевания почек, поликистозная дегенерация почек; реже ишемическая нефропатия, обструктивная нефропатия, системные заболевания соединительной ткани, саркоидоз, амилоидоз.

Большинство хронических болезней почек может вызвать постепенную потерю нефронов, что приводит к перегрузке других нефронов, прежде всего, вследствие гиперфильтрации. Сначала клубочки подвергаются гипертрофии, а затем развиваются склеротические изменения и интерстициальный фиброз, что приводит к нарушению функции почек. При прогрессировании ХПН в крови накапливаются т. н. уремические токсины, в основном, низко- и среднемолекулярные продукты обмена белков. Уменьшается синтез эритропоэтина в почках, что, наряду с другими

факторами (дефицит железа, скрытая или явная потеря крови, торможение функций костного мозга уремическими токсинами, сокращенная продолжительность жизни эритроцитов, дефицит фолиевой кислоты и

витамина В12), приводит к анемии. Снижение 1-α-гидроксилирования витамина D в почках является одной из причин гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза. Почки теряют способность поддерживать надлежащий водно-электролитный баланс и рН крови. Вследствие нарушения экскреции натрия и воды почками (нарушение гипертензивного натрийуреза), избыточной секреции почками вазопрессорных веществ (ангиотензина II, эндотелина 1), дефицита вазодилятирующих факторов (напр., NO, простагландинов), повышенной активности симпатической системы, гормональных и метаболических нарушений, склерозирования стенок крупных артерий развивается артериальная гипертензия, которая появляется у >90 % пациентов со значительным нарушением экскреторной функции почек (этот процент снижается до 50 % после начала гемодиализа). Фактором, который может вызывать повышение артериального давления, также является эритропоэтин, который назначается для лечения анемии.

Классификация. Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от тяжести ХБП и основного заболевания. Вначале может не быть никаких клинических симптомов, или они не являются патогномоничными (напр., артериальная гипертензия). По мере снижения СКФ появляются симптомы и осложнения со стороны различных органов и систем.

1. Общие симптомы: слабость, усталость, гипотермия, потеря аппетита, сниженная устойчивость к инфекциям.

2. Кожные симптомы: бледность, сухая кожа, землисто-коричневый цвет кожи, удлиненное кровотечение из ран и тенденция к возникновению кровоподтеков (симптом геморрагического диатеза), зуд (при терминальной ХПН), «уремический иней» (отложения мочевины на коже).

3. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия,

гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, аритмия, ускоренный атеросклероз, кальцификация сосудов, уремический перикардит.

4. Нарушения функций дыхательной системы: ацидозное дыхание (Куссмауля →разд. 1.14), уремический плеврит, гиперемия и отек легких (т. н. уремические легкие при выраженной ХПН).

5. Нарушения функций пищеварительной системы: гастрит и энтерит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения; при выраженной ХПН — уремический запах изо рта, тошнота и рвота, паралитическая кишечная непроходимость, острый панкреатит.

6. Нарушения функций нервной системы и мышц (встречаются при выраженной ХПН):

нарушение концентрации и памяти, головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, нарушения поведения (напр., апатия или раздражительность), судороги и кома (симптомы тяжелой энцефалопатии или отека мозга), уремическая полинейропатия: синдром беспокойных ног (чувство дискомфорта в ногах, которое заставляет постоянно выполнять движения нижними конечностями), потеря глубоких сухожильных рефлексов, слабость мышц, хлопающий тремор кистей, спазмы мышечных пучков и групп мышц, хроническая икота, паралич малоберцового нерва, периферическая тетраплегия при наиболее тяжелой форме нейропатии.

7. Нарушения функций репродуктивной системы: нарушения менструального цикла

(редкие менструации, вторичная аменорея), бесплодие, сексуальные расстройства (снижение полового влечения, импотенция).

8. Синдром минеральных и костных расстройств, связанных с ХБП: нарушения метаболизма кальция (гипоили гиперкальциемия), фосфора (гиперфосфатемия), дефицит активного витамина D и нарушения секреции ПТГ (вторичный или

третичный гиперпаратиреоз) приводят к нарушениям метаболизма костной ткани (почечной остеодистрофии) и кальцификации сосудов или других мягких тканей. Почечная остеодистрофия — это прогрессирующее нарушение структуры костей вследствие слишком быстрого (причина — гиперпаратиреоз) или слишком медленного (т. н. адинамическая болезнь костей) костного метаболизма, или вследствие отложения в костях β2-микроглобулина или алюминия; проявляется в виде боли в костях и суставах, а также спонтанными переломами костей.

9. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия: выявляются при лабораторных исследованиях →см. ниже.

10. Нарушения системы кроветворения: анемия хронических заболеваний,

тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкопения, иногда глубокая, за счет снижения числа лимфоцитов; нарушения гемостаза (разнонаправленные изменения хронометрических показателей, повышение концентрации продуктов паракоагуляции, нарушение фибринолиза), характерные для хронического ДВС-синдрома.

Диагностика.

Для оценки функции почек у взрослых в настоящее время используется формула Кокрофта-Голта (позволяет стандартизировать оценку СКФ), которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1-3) ХБП: 1. СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или: 2. СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин), Полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Проба Реберга-Тареева в настоящее время используется только при некоторых ситуациях (нестандартные размеры тела пациента – отсутствие конечностей, выраженное ожирении или истощение, беременность, миодистрофия, пара- и квадриплегия, вегетарианская диета, быстрое снижение функции почек, наличие почечного трансплантата): СКФ= V/1440 х UCr/SCr, мл/мин, где V – объем мочи за сутки в мл, UCr – концентрация креатинина в суточной моче; SCr – концентрация креатинина в