Материал: FT_Otvety_0

Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта

Перечень основных лекарственных средств:

Нефропротективная терапия – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Нефропротективная терапия – блокаторы ренин-ангиотензина II

Иммуносупрессивная терапия

Перечень дополнительных лекарственных средств:

·ритуксимаб – доза 375мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно;

·альбумин 10 % 200 мл, 20% 100 мл по потребности;

·антациды: Омепразол (Эзомепразол) 20 мг 2 раза в день;

·карбонат кальция 250-500 мг/сут.

6.Хронический пиелонефрит: этиология, классификация, клинические проявления, диагностика.

Хронический Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка)

— Неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Классификация

Выделяют:

■первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);

■вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: ◊ аномалии развития почек и мочевыводящих путей; ◊ мочекаменная болезнь; ◊ стриктуры мочеточника различной этиологии; ◊ болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);

◊ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; ◊ аденома и склероз простаты; ◊ склероз шейки мочевого пузыря;

◊ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); ◊ кисты и опухоли почки; ◊ новообразования мочевыводящих путей;

◊ злокачественные опухоли половых органов. По локализации процесс может быть одноили двусторонним. Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

■активного воспаления;

■латентного воспаления;

■ремиссии или клинического выздоровления

В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита, обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое.

Клиническая картина Местная симптоматика:

Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).

Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:

лихорадка до 38—40 °C, ознобы, общая слабость,

снижение аппетита, тошнота, иногда рвота.

У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

Диагностика

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:

■на болезненность при пальпации в области почки;

■положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

■наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек

Лабораторные методы исследования Анализ крови

Общий анализ крови. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия.

Биохимический анализ крови. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина, повышенная СОЭ.

Анализ мочи

■При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

■Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.

Инструментальные методы исследования

■УЗИ позволяет диагностировать:

■отёк паренхимы при обострении;

■уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

■ По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

рентгенологические методы исследования:

обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

■ КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:

◊ мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием); ◊ опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

■ Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

■ Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

7. Принципы лечения хронического пиелонефрита.

Немедикаментозное лечение

При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000—2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.