Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и, одновременно, гипертрофией правых отделов сердца
дилатация ПЖ и относительная недостаточность ТК приводят еще к большей нагрузке на ПП
В итоге – НК по большому кругу кровообращеия
в случаях чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца
Клиника+Диагностика
В стадии компенсации порока жалобы отсутствуют: больные в состояние выполнять значительную физическую нагрузку
На стадии пассивной легочной гипертензии появляются жалобы
Клиническая картина митрального стеноза
появляется при уменьшении S мо до 2,5 см2:
Слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение при физ.нагрузке, при pЛА>25мм.рт.ст - кровохарканье
Боли в грудной клетке головокружение, синкопе – отсутствие адекватного прироста МО ("ЛЖ как бы пустой")
Нарушения ритма - перерастяжение стенок предсердия + поражение ревматическим процессом проводящих путей
частота тромбообразования в БКК - 30-40% МС манифистирует с ишемических инсультов, поражения почек, селезенки: источник эмболий – тромбы в ушке ЛП:
Физикальное обследование
Акроцианоз при нагрузке и «facies mitralis»
Эпигастральная пульсация, «сердечный горб»
Отсутствие верхушечного толчка
Венозный застой в легких + симптомы правожелудочковой недостаточности
Пальпаторно - диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца (прямой признак МС)
Перкуторно - асширение границ относительной тупости сердца вверх, вправо, при выраженной декомпенсации и влево за счет ПЖ)
Малый пульс, АД –N или
Аускультация: на верхушке: (прямые признаки)
I тон усилен, «хлопающий» (при выраженном фиброзе, кальцинозе створок или их деформации усиление может исчезнуть)
II тон не изменен
тон («щелчок»)открытия митрального клапана – через 0,08-0,11 с после II тона
Прото-, мезодиастолический шум - низкочастотный, носит характер декрещендо , возникает сразу после тона открытия МК, усиливается после физ. нагрузки, выслушивается лучше в положении пациента лежа на левом боку. Тембр шума – низкий, рокочущий
Аускультация: на легочной артерии:
усиление (акцент) и расщепление II тона
шум Грэхема-Стилла – диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии проводится вдоль левого края грудины
+
пансистолический шум на ТК – относительная недостаточность ТК - на вдохе, на выдохе
пресистолический шум на верхушке – в конце диастолы из-за активной систолы предсердий – короткий, грубый, скребущий
Инструментальная диагностика.
ЭКГ.
Признаки гипертрофии левого предсердия. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка:
1)отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента STи изменением зубца Т в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (±) или негативности;
2)в правых грудных отведениях возрастает зубец R(R/S> 1,0), а в левых грудных отведениях возрастет зубец S(R/S< 1,0).
перегрузка ПП – увеличение зубца Р, расширение и раздвоение его верхушки (Р-mitrale)
перегрузка ПЖ – смещение S-T ниже изолинии во II и III отведениях
cмещение ЭОС вправо
фибрилляция предсердий
Рентгенологическое исследование.
Выявляет увеличение правого желудочка и левого предсердия, выраженность изменений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипертензии гипертензии отмечается рас ширение корней легких в виде гомогенной тени с нерезкими контурами.
При «активной» (артериальной) легочной гипертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей.
усиление лёгочного рисунка
выбухание ЛА и увеличение размеров правых отделов
митральная конфигурация сердца
Методом верификации митрального стеноза является ЭхоКГ. Всем пациентам рекомендуется протйти полный протокол обследования с помощью ЭХОКГ. Эхокардиография выявляет ограничение диастолического открытия створок, что проявляется как «куполообразное» диастолическое выбухание передней митральной створки в полость ЛЖ («парусение» и ограничение подвижности задней митральной створки).
Тень МК утолщена и кальцинирована, противофазы нет
Створки ограничены в подвижности
Уменьшена S МО, наличие градиента давления на клапане
Увеличены ЛП и правые отделы, высокое давление в ЛА, уменьшенный ЛЖ
5.Недостаточность аортального клапана: этиология, изменение гемодинамики, клиника, принципы диагностики.
Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность, аортальная регургитация) — клапанный порок, при котором во время
диастолы створки аортального клапана полностью не смыкаются, 3 вследствие чего возникает диастолическая регургитация крови из аорты обратно в левый желудочек
Этиология1) хроническая ревматическая болезнь сердца; 2) инфекционный эндокардитом; 3) сифилитический аортит; 4)
атеросклероз, 5) тупой травмой грудной клетки; 6) диффузными заболеваниями соединительной ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, дерматомиозит); 7) врожденными поражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с другими врожденными пороками).
Наиболее частой причиной порока является ревматизм, несколько реже — инфекционный эндокардит. Остальные причины встречаются значительно реже.
Изменение гемодинамики.
Аортальная регургитация Перегрузка ЛЖ объемомпри нормальном венозном возврате – «захлебывание» ЛЖ
Снижение УО ЛЖ Увеличение диастолического давления в ЛЖ
Повышение давления в левом предсердии, венозный застой Фатальное снижение сократительной функции ЛЖ
Клиническая картина.
Длительный латентный период (до 20-30 лет)
Ощущение пульсации во всем теле
Сильные толчки в области сердца
Головокружения, обмороки при резкой перемене положения тела (временная ишемия головного мозга)
Головные боли пульсирующего характера, шум в ушах, расстройства зрения, утомляемость, беспокойный сон с кошмарными сновидениями
Боли в области сердца по типу стенокардии
Симптомы застойной сердечной недостаточности
Ос м о т р:
•Бледность кожных покровов
•Верхушечный толчок усилен, виден на глаз, смещен влево и вниз до VIVII межреберья
•Волнообразное движение передней грудной стенки (признак Дресслера)
•Усиленная пульсация артерий («пляска» каротид, пульсирующий
человек), кивание головы при каждом ударе сердца (симптом
Мюссе), при сдавлении ногтевого ложа можно заметить его покраснение в систолу и побледнение в диастолу (пульс Квинке);
•При осмотре ротовой полости – пульсация язычка и миндалин (признак Мюллера)
•При осмотре глазного дна – пульсация сосудов сетчатки
•Систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (признак Ландольфи)
•П а л ь п а ц и я:
•верхушечный толчок резистентный, приподнима-ющий, куполообразный,
смещен влево, в VI и даже в VII межреберье, часто расширен по площади; в некоторых случаях верхушечный толчок в виде двух толчков (бисистолия)
•П е р к у с с и я:
•увеличение сердечной тупости сначала влево – аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией (силуэт сапога); затем вверх и вправо по мере прогрессирования сердечной недостаточности
Ау с к у л ь т а ц и я:
Диастолический шум над аортой (прямой признак)
•хорошо проводится по току крови влево и вниз вплоть до верхушки
•мягкий, дующий, льющийся
•возникает непосредственно за II тоном сердца и ослабевает к концу диастолы
•сила шума ослабевает при декомпенсации, тахикардии, обострении ревматизма
•место наилучшего выслушивания – II межреберье справа от грудины (иногда в т. Боткина)
•выслушивается лучше в вертикальном положении больного, может усиливаться при наклонении туловища вперед после глубокого выдоха
Ау с к у л ь т а ц и я:
•I тон на верхушке ослаблен (отсутствие периода замкнутых клапанов и большое количество крови в левом желудочке)