Материал: Учебник по топке

451

Co стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа, gl. sublingualis [Rivinus], покрыты слизистой оболочкой содержащей сосочек протоков подъязычной и подчелюстной желез.

.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibularis

Границы.

Верхняя — нижний край нижней челюсти, передне-нижняя — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы,идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка,задне-нижняя — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы,идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Слои Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой,развита

индивидуально.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.

Вклетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва

иверхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis

superficialis,расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, параллельно нижнему краю нижней челюсти проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramusmarginalismandibularisn. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы,

опускающей угол рта.

У верхней границы треугольника,на средине нижнего края нижней челюсти,

или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

452

Поверхностная пластинка собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы.Эта фасция шеи,

прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка.

Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а

глубокий — к челюстно-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5—2 см кверху от ее нижнего края. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа,gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton].

Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков.

Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки.

Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й

фасции.

Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici.

Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.

453

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m.hyoglossus.

Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hypoglossus (XII пара черепных нервов). В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и m. mylohyoideus,

находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе .Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus

проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis,n. lingualis.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus —

спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по внутренней

(глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней —вена.

Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубокой ране языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares,

располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют

454

довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-

за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы.

Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus,передняя — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя - передний край m. sternocleidomastoideus.

Слои Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая platysma, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli

из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник.

Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с

многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть.

Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m.sternothyroideus, m.

455

thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы) .

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия,

внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла,

образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.Сонный сосудисто-нервный пучок называют медиальным,в отличие от подключичного (латерального) пучка и он располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше —от глотки.

Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы.

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-

двубрюшный узел , nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены.Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара черепных нервов).

В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.