Материал: Учебник по топке

всю глубину . Начинают его с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи,

отступив 2—3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой край ее симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы. Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам, было одинаковым. При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Горизонтальный матрацный шов применяется для соединения краев поверхностных ран и обеспечивает максимально точное сопоставление краев

. Для его выполнения применяется атравматичная игла с очень тонкой нитью.

Иглу вкалывают в 2-3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза. На противоположном краю раны игла выводится подобным же образом, симметрично месту ее вкола. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4-6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении. С помощью иглодержателя завязывается узел, при этом степень натяжения нити должна строго контролироваться, так как степень выворачивания краев раны зависит от силы затягивания узла.

При ушивании ран на лице и шее чаще предпочтение отдается различным разновидностям непрерывного шва.

Поверхностные кожные раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, закрываются однорядным внутрикожным непрерывным

швом . Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. В дальнейшем, шьют параллельно кожной поверхности, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается напротив места ее выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Чтобы в процессе сшивания раны определить место очередного вкола иглы, нить натягивается и на противоположном краю раны «намечается» точка, расположенная точно против места выхода нити. Когда шов закончен, оба конца нити захватывают инструментом и до тех пор натягивагивают в двух направлениях, пока не достигается полного сближения краев раны.

После наложения шва поверхность кожи по обеим сторонам раны обрабатывают спиртом или эфиром и высушивают,

Чтобы облегчить приклеивание стерильных марлевых полосок, первая марлевая полоска накладывается в центре линии шва, перпендикулярно ей.

Параллельно первой полоске по I линии шва приклеиваются остальные;

поверх них, перпендикулярно наклеиваются одна или две полоски,

которымификсируются концы непрерывного шва. При отсутствии стерильных липких полосок концы непрерывной нити фиксируются двумя узловыми швами — по одному на каждом конце раны. Нитями этих узловых швов затягивают концы нити непрерывного шва.

Глубокие кожные раны ушиваются двухрядным (двухъярусным)

непрерывным швом. Следует отказаться от наложения и подкожной жировой клетчатке погружного узлового шва. Для соединения краев раны следует отдавать предпочтение непрерывному двухъярусному шву: первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд — в собственно коже (дерме).

Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом . В последующем, выведенные на кожу концы непрерывного шва при необходимости легко снимаются. При этом достигается более физиологичное соединение краев раны, поскольку

шов проходит параллельно сосудистой сети и не вызывает расстройства

кровообращения.

На поверхности лица кнаружи от носогубной складки, а также на лбу

используются одноили двухрядные непрерывные швы. Такие же швы

накладываются в области шеи .

При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в

полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую

оболочку. Это уменьшает частоту образования контрактур и рубцовых

деформаций и создает более благоприятные условия для пластики в

дальнейшем.

Раны в области брови, кожи спинки носа и ушной раковины, а также в

области кпереди от ушной раковиной и позади нее ушиваются узловыми

швами .

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Свободная пересадка кожи Среди существующих видов пластических операций одним из

распространенных является свободная пересадка кожи. В некоторых случаях применяется свободная пересадка слизистой оболочки. Свободная кожная пластика, которая широко используется для закрытия дефектов кожи на различных сегментах туловища, на лице используется редко.

В настоящее время принято различать тонкий эпидермальный лоскут, толщиной до 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут по Тиршу толщиной от 1/3 до 1/2 толщины кожи и полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи. Для равномерного взятия расщепленных лоскутов используют специальные устройства — дерматомы, наиболее известные из которых дерматом Педжетта и дерматом Колокольцева. При лечении ожогов для забора значительных участков кожи используют электродерматомы.

Местная пластика

Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местнопластическим операциям. Наиболее простым видом является иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны.

Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытянутый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив него краю дефекта .

Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.

Излишек кожи, образующийся у конечной точки разрезов, можно использовать, его не обязательно удалять. В таком случае ножка лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.

Наиболее подробно различные варианты пластики местными тканями освещены в классической монографии Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела», изданной молодым киевским профессором еще в 1865 г. На основании его работы и дальнейшего развития пластической хирургии местно-пластические операции можно сгруппировать следующим образом.

•Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва.

•Использование послабляющих разрезов с учетом натяжения кожи

иприкрепления мимических мышц.

•Использование Г-образного разреза (разреза «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза.

•Выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей.

•Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта.

Наиболее широко распространенным способом пластики местными тканями является метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший дальнейшее развитие

иобоснование в работах А.А. Лимберга (1946, 1963).

В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты.

Математически клиническая закономерность сводится к следующему. Чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза. Чем больше угол треугольника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.

Перемещение встречных треугольных лоскутов используется при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка, для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов губ, крыла носа, век,

устранения послеожоговых, послеоперационных Рубцовых стяжений и деформаций в области шеи, рта, носа и т.п.

При планировании перемещения встречных треугольных лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст больного, задачи предстоящей операции.

С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др. При выкраивании лоскута ширина и длина его должны находиться в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не должна перегибаться или перекручиваться. Для создания оптимальных условий приживления края раны и края лоскута должны плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз.

Существенно повышает жизнеспособность лоскутов на ножке включение в комплекс пересаживаемых тканей подлежащих мышц. Примером таких кожно-мышечных трансплантатов являются кожномышечные лоскуты с включением кивательной мышцы, которые широко используются при первичной пластике у больных, перенесших комбинированные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов полости рта.

Разновидностью лоскута на ножке, в котором длина его может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный лоскут .

В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух питающих ножках .

Пластика стебельчатым лоскутом

Стебельчатый лоскут получил название круглого стебля Филатова или филатовского стебля . Первенство в его разработке принадлежит В.П. Филатову, который разработал сам принцип, проверил его в экспериментах на морских свинках и впервые применил на практике для устранения дефекта нижнего века у больного.

Круглый стебель совершил революцию в восстановительной хирургии. Основное его достоинство — возможность заготовки в любом месте тела, где кожа имеет выраженный подкожнымжировой слой и ее можно собрать в складку. Стебельчатый лоскут не имеет открытой раневой поверхности. Благодаря развитию собственной сосудистой сети его можно поэтапно — «шагающий стебель» — перемещать из любого участка тела к месту дефекта. Чаще всего стебли заготовляются на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки.

Круглый стебель В.П. Филатова применяется для устранения:

• обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта),