Материал: Учебник по топке

формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрезкожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (M. А.

Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно.

Их можно использовать в случае начавшейся воспалительной инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе,

когда скелетирование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен и может быть успешно применен у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями.

Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение

кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Однако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти, вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, необходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки) и

шурупов.

Скобы, вводимые в отломки с помощью специальных сшивающих аппаратов. Плоские металлические скобы, концы которых введены в толщу кости каждого из фрагментов, хорошо удерживают отломки в правильном положении. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити без надесневых шин может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы

(игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта.

После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом,

а рану во рту ушивают кетгутом.

Непрямой остеосинтез.

При непрямом остеосинтезе используют окружающий шов .

Под местным обезболиванием доступом на поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови)

проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу.

Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити,

которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец

полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4

окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше).

После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка.

В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза).

Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

Виды местного обезболивания, применяемые в настоящее время :

-концевая анестезия — аппликация или смазывание слизистой оболочки раствором анестетика (2-5% кокаина или 1-2% дикаина).

-терминальная (послойная инфильтрационная) блокада чувствительных окончаний и нервных стволов анестезирующим раствором.

Этот вид обезболивания эффективен при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твёрдого нёба. При проведении инфильтрационной анестезии участков альвеолярного отростка иглу вкалывают под углом 40—45° в слизистую оболочку в области переходной складки. Скошенная часть иглы должна быть

обращена к кости. На верхней челюсти для обезболивания слизистой оболочки со стороны твёрдого нёба производят вкол иглы на уровне удаляемого зуба, отступив от десневого края на 1 см. В область переходной складки вводят 2—3 мл, а в область твёрдого нёба — 0,5 мл анестезирующего раствора. При проведении инфильтрационной анестезии в области передних зубов нижней челюсти дополнительно с язычной стороны вводят 0,5—1 мл анестетика.

-проводниковая анестезия — избирательная блокада проводимости чувствительного нерва раствором анестетика. Место инъекции отдалено от места оперативного вмешательства. Этот вид обезболивания чаще используют при оперативных вмешательствах на кости и надкостнице .

При проводниковом обезболивании местный анестетик вводят около крупных нервных стволов или нервных образований. В отличие от инфильтрационной проводниковую анестезию осуществляют более концентрированными растворами анестетиков.

Проводниковое обезболивание разделяют на эндоневральное и периневральное.

При эндоневральном методе анестетик вводят непосредственно в ствол нерва. Применение этого метода ограничено, так как возможны осложнения

(травматический неврит).

При периневральной анестезии обезболивающий раствор вводят в

окружающую нерв клетчатку, откуда анестетик диффундирует в толщу ствола, блокируя проводимость нервных волокон.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

Многие операции при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области выполняют под местной, обычно инфильтрационной или проводниковой анестезией.

Преимущества заключаются как в технической простоте выполнения,

так и в безопасности метода для больного (по сравнению с риском осложнений общей анестезии).

Недостатки проведения местной инфильтрационной анестезии у больных с воспалительными процессами в первую очередь связаны с особенностями местных изменений.

В слабощелочной среде, т.е. при нормальном рН тканевой жидкости

(7,4), происходит освобождение от соли основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. В кислой среде воспаленных тканей (рН гноя 6,5—5,4) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит освобождения основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. Оно особенно снижено при наличии гнойного содержимого, когда рН приближается к 5,5.

Таким образом, у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны) в месте оперативного вмешательства следует применять не инфильтрационную, а проводниковую анестезию.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНЕГО ЗУБНОГО НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ

В толще губчатого слоя кости верхней челюсти над корнями зубов расположено верхнее зубное сплетение, образованное передними, средними и задними альвеолярными нервами. Кортикальный слой кости верхней челюсти имеет большое количество мелких отверстий. Через них нервы,

кровеносные и лимфатические сосуды проникают в толщу кости. Передняя компактная костная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, только в области шестого и седьмого зубов передний