Материал: Учебник по топке

1.Доступ.

2.Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).

3.Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного

(ложного) сустава различными способами:

интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;

пересадки ортотопического лиофилизироваппого трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.

При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:

1.Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.

2.Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.

3.Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.

Положение больного:

•на спине с подложенным под лопатки валиком;

•голова повернута в противоположную операции сторону.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

по способу Рауэра

Цель операции — осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:

1.Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.

2.Проведения вертикального разреза длиной 4-5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.

3.Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.

4.Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.

5.Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:

• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и

крыловидного (венозного) сплетения.

Последовательность действий при выполнении оперативного приема:

1.Подведение с помощью проводника Поленова под мыщелковый отросток проволочной пилы Джильи и осторожное выполнение косой остеотомии мыщелкового отростка (под углом приблизительно 35°).

2.Разведение краев образовавшейся щели между костными фрагментами пластинчатыми крючками Фарабефа, а затем установление между ними распорки (распатора, долота, остеотома).

3.Извлечение с бедра больного фрагмента широкой фасции размером 4x2,5 см со слоем прилежащей жировой клетчатки.

4.Помещение в сформированную между костными фрагментами нижней челюсти щель прокладки из широкой фасции. При этом фасция должна покрывать все поперечное сечение костных фрагментов, а жировая клетчатка — заполнять оставшееся свободное пространство.

После завершения выполнения оперативного приема рану послойно ушивают наглухо.

Устранение анкилоза

височно-нижнечелюстного сустава

по способу Львова

Цель операции — выполнение косой остеотомии ветви нижней челюсти в верхней трети с последующим иссечением переднего участка ветви в виде клина. Конец нижнего отдела челюсти закругляют и моделируют верхнюю поверхность ложного сустава.

Доступ:

Разрез длиной 7-10 см проводят от уровня мочки уха по углу нижней челюсти до середины ее тела. Ткани рассекают послойно до кости.

Поскольку восстановление движений нижней челюстью определяется не только созданием искусственного сустава, но и сохранением функции жевательных мышц, при выполнении доступа необходимо соблюдение ряда условий:

♦линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла челюсти, то есть на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы, рассекают сухожильно-мышечный тяж, отделяя его от нижнего края челюсти;

♦по нижнезаднему краю угла и переднему краю жевательной мышцы производят распил (циркулярной пилой, ультразвуковым или

лазерным скальпелем) кортикального слоя нижней челюсти. Этот слой отделяют от челюсти с помощью широкого острого долота;

♦ на остальном участке нижней челюсти от уровня переднего края жевательной мышцы до уровня скуловой дуги с наружной и внутренней стороны субпериостально отделяют мягкие ткани.

Оперативный прием:

♦В направлении косо сверху вниз и спереди назад с помощью проволочной пилы Джильи выполняют остеотомию ветви нижней челюсти.

♦Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый распатор под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости.

♦Нижний конец челюсти с помощью костных щипцов закругляют,

азатем формируют соответствующую вырезку на другом конце челюсти.

Вновь сформированные суставные поверхности образуют угол (клин),

открытый кпереди.

Для интерпозиции между вновь сформированными суставными

поверхностями используют:

♦лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы;

♦жировую клетчатку филатовского стебля;

♦фрагмент кожи;

♦колпачки из белочной оболочки яичка быка, надеваемые на нижний конец культи ветви нижней челюсти;

♦отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава на край нижнего фрагмента челюсти;

♦колпачки из пластмассы на подвижный участок нижней челюсти;

♦диэпидермизированный лоскут кожи;

♦отрезок ауторебра с суставной частью и другие вставки. Мягкие ткани послойно ушивают.

Пластика височно-нижнечелюстного сустава