1316
•грыжи, проходящие через мышечную лакуну;
•грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;
•грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке .
Типичная бедренная грыжа (herniafemoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой лакуны (lacuna vasorum), возникает наиболее часто. При этом грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт поверхностной фасцией и кожей. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена (a. et v. pudenda externa) .
Класификация бедренных грыж по стадиям развития
•Начальная стадия развития бедренной грыжи (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).
•Интерстициальная грыжа (грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала).
•Полная грыжа (грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра).
ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
Способы хирургического лечения бедренных грыж в 19-20 веке можно
разделить на две группы:
•Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра.
•Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.
Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с подходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вмешательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ.
Другим условием, обеспечивающим успех данной операции, является восстановление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволяет провести тщательную ревизию брюшной стенки,
1317
включая и пальцевое исследование через грыжевые ворота со стороны брюшной полости.
В зависимости от способа операции проводят различные разрезы кожи .
Способ Бассини Техника.
Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7—8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С
особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna).
Также необходимо помнить, что мочевой пузырь может прилегать к медиальной стенке мешка .
Дно мешка захватывают зажимами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость . Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшивания 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гребенчатой, или верхней лобковой, связке
(lig. pubicum superius) .После подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию .
Способ Руджи Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых
бедренным (прямым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.
1318
Техника. Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки,
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка . Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки . Вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость . После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и
гребенчатую (lig.pectinate) связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 3—4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой . При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.
Однако в этом случае паховая связка несколько перемещается вниз,
увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.
Способ Парлавеччио Способ Парлавеччио (1893) позволяет одновременно с ликвидацией
бедренного кольца убрать и паховый промежуток, благодаря чему устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи. Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путем подшивания краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке.
Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки. Швы начинают накладывать со стороны бедренной вены (v. femoralis) и
продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном
1319
направлении. Пластика передней стенки пахового канала производится путём удвоения апоневроза наружной косой мышцы.
Способ Райха Техника. Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой
связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круглой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал,
вскрывают его и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного канатика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке . После этого одним из известных способов производят пластику передней стенки пахового канала.
В современных условиях 21 века делают лапароскопическую операцию грыжесесчения через 4 небольших отверстия по средней линии живота,проникновением в пространство Богро и наложением сетки на кольцо Фрушо.
ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
50 % амбулаторных посещений к хирургу –это гнойные заболевания.
Гнойные процессы развиваются в мягких тканях и имеют :
1-локализованный характер-абсцесс,панариций
2-разлитой характер-флегмона
1320
3-сепсис-генерализованное распространение гнойной инфекции
Развитие гнойного процесса в организме определяют:
1-особенности области
2-вирулентность микробов
3-пути распространения-клетчатка,лимфатические пути,кровеносные сусуды
4-иммунный статус организма
Основные правила хирургии гнойных процессов:
1-разрез в области наибольшей флюктуации
2-разрез проводится вне поекционной линии сосудисто-нервного пучка области
3-вскрытие фасциально –мышечных футляров с учетом труднодоступности
(затеков.карманов)
4-создание свободного оттока гноя в результате хорошего дренажа-
контрапертуры с противоположной стороны и в наиболее низкорасположенных местах.
5-наложение резинового жгута проксимальнее очага перед вскрытием
6-обезболивание-общее(при флегмоне) и местное (при панариции)
Флегмона ягодичной области Разрез проводится по линии от задней верхней подвздошной ости до
верхушки большого вертела.Затем расслаивают большую ягодичную мышцу.
Флегмона бедра
Вскрывается :
1-флегмона сосудистого пучка-по краям портняжной мышцы
2-флегмона переднего ложа-вдоль наружног края прямой головки 4 главой мышцы бедра
3-флегмона медиального ложа-(приводящая группа мышц)-на 2-3 см кнутри от проекции бедренной артерии