1326
КОНУСО КРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ
Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусокруговому способу Пирогова .
Техника.
Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней).
По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы.
Оттягивают кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости.
Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально.
Перепиливают кость.
Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии.
Пересекают нервы.
Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
Наилучшее место ампутации бедра — граница между нижней и средней третью бедра.
Техника.
Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний.
1327
Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по
1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму — 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней — по диаметрально противоположной линии.
После разреза кожи у основания передненаружного лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задневнутренний лоскут.
Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором.
Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу.
Кость перепиливают.
Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута.
Нервы пересекают бритвой .
АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ
Ампутацию бедра у детей чаще всего производят трёхмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже — лоскутным. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец был расположен на задней поверхности культи. Концы усечённых мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.
1328
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ
Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Гритти предложил и теоретически обосновал возможность проведения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский.
Техника.
Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов.
На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка.
На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний — 1/ 3.
Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели.
После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.
Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ
(штифт), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами .
ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА (ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ БЕДРА)
1329
В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того,
бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции, чем надколенник
Доступ.
Проводят два симметричных прямолинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и заканчивая на 3—4 см ниже бугристости большеберцовой кости. По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки малоберцовой кости, а по внутренней — на 1 см отступив кзади от края большеберцовой кости.
Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости. На 2—3 см выше этого разреза делают такой же поперечный разрез по задней поверхности. Сзади перерезают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.
Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, входят сзади в полость коленного сустава, перерезают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра.
Устанавливают пилу на суставную поверхность большеберцовой кости и ведут распил в продольном направлении сверху вниз (к пальцам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, пока оба распила не встретятся.
Откинув образованный лоскут кверху, на небольшом протяжении отделяют мягкие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности.
В ране перевязывают подколенные артерию и вену, обрабатывают большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Выкроенный из большеберцовой кости опил прикладывают к опилу бедра и укрепляют надкостничными швами.
1330
Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник
удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)
Проекционная линия (линия Кэна) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior) и лобковым симфизом (symphisis pubis) к приводящему бугорку бедренной кости (tuberculum adductorium ossis femoris) .
При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a.pudenda externa и a.pudenda interna,а. obturatoria и a. circumflexafemorismedialis
Пункционная катетеризация бедренной вены