1301
области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.
4) Далее разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей (m. gluteus maximus).
5)После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра.
6)Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.
Резекция тазобедренного сустава
Показание.
Гнойный коксит с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Техника.
Чаще всего применяют доступ Лангенбека.
Положение больного лёжа на здоровом боку.
1) Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости.
Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости.
2)Отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел
3)Сбивают его долотом вместе с прикреплёнными к нему мышцами.
4)Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава.
5) Капсулу рассекают продольным разрезом, удаляют гной и подводят к разрезу капсулы дренажную трубку.
6)Если необходима резекция сустава, введённым в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости .
1303
REGIO FEMORIS ANTERIOR
Границы.
Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия,
проведенная на 6 см выше надколенника.
Топографические элементы данной области: 1)бедренный треугольник
2)бедренный канал
3)запирательный канал
4)приводящий (гунтеров канал)
Бедренный треугольник, trigonum femorale , скарповский, или, правильнее,
треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника — 15—20 см.
Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale [Poupart],проецируется по линии,
соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum.
Слои Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной
клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus .Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis , идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.
1304
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов). Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели.
Подкожная вена служит хорошим ориентиромдля отыскания hiatus saphenus,
которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии. Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis. Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis.
Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражениемзапирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними. В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов . По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположеныповерхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales. В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащимвдоль бедренной артерии под собственной
1305
фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.
Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцоныйтракт, tractus iliotibialis. Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae,
кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и
медиальноеложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра .Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция отдает к бедренной кости внутреннюю межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris mediale,
покрывающую переднюю поверхность приводящих мышц и отделяющую переднее ложе бедра от медиального. Другая перегородка, septum intermusculare femoris laterale, отделяет переднее ложе от заднего.
В переднем фасциальном ложе бедра, compartimentum femoris anterius,
находятся головки четырехглавой мышцы: прямая, m. rectus femoris, медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, и промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius,
которые книзу соединяются в одно сухожилие, переходящее на надколенник, а
затем прикрепляющееся к tuberositas tibiae.
В медиальном ложе бедра, compartimentum femoris mediale, располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus.