1291
подвздошнопоясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего слабого места распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму песочных часов
— перетяжку образует неподатливая паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale . Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius externus. Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра.
В области тазобедренного сустава, в окружающих его мышцах, существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям . Так, анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии. Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии коллатерального
1292
кровообращения принимает участие также запирательная артерия,
анастомозирующая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.
Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии коллатерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ Операции на суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и
ортопедии. Их выполняют с особой тщательностью в силу анатомо-
функциональных особенностей и лёгкой ранимости суставов. Используют строго анатомические доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.
Наиболее актуальная проблема восстановительной хирургии опорно-
двигательного аппарата — восстановление безболезненной подвижности суставов и возможности опираться на конечность. По тяжести течения воспалительного процесса гнойные артриты крупных суставов можно сравнить с перитонитом.
Поэтому первое условие лечения острого гнойного процесса в суставе — вскрытие и дренирование суставной полости.
Недаром француз Делма называл артротомию лапаротомией сустава.
Длительная иммобилизация сустава после операции нерациональна,
поскольку иногда приводит к необратимым изменениям в элементах сустава и околосуставных тканях. Малое время иммобилизации также может нанести вред здоровью больного. В каждом конкретном случае оптимальный срок фиксации сустава определяют индивидуально.
На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию,
артрориз, артродез, артропластику, корригирующие операции при деформациях суставов, замещение суставных концов костей и суставов аллотрансплантатами,
эндопротезирование.
1293
АРТРОПЛАСТИКА Артропластика направлена на восстановление формы и функции сустава при
его неподвижности либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава .
Показания. Костный и фиброзный анкилоз, выраженная контрактура сустава.
Артропластика на суставах руки более эффективна (так как они статически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндопротезированию.
Операция включает пять этапов.
1.Артротомия.
2.Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.
3.Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (fascia lata).
4.Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.
5.Разработка сустава.
С введением в практику шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова— Оганесяна артропластику стали выполнять без прокладки. Аппаратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе.
АРТРОЛИЗ Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения
фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе.
Показание. Контрактура сустава.
1295
•Удаляют хрящевой покров и приводят в соприкосновение обработанные костные поверхности. Затем фиксируют кости одним из способов:
•накладывают проволочные или шёлковые швы;
•используют костные аутотрансплантаты, помещаемые в расщелины или пазы, выполненные на поверхностях костей;
•вводят внутрикостно аутоили гомотрансплантаты из кости,
металлические винты или стержни.
В настоящее время часто применяют компрессионный артродез. Его суть состоит в фиксации суставных концов костей при помощи компрессионных аппаратов Сиваша, Гришина и др. (на коленном и голеностопном суставах) или гвоздя-штопора (на тазобедренном суставе, ).
Принцип внесуставного (дистракционного)артродеза — создание неподвижного сустава без его вскрытия путём параартикулярного введения костного аутоили гомотрансплантата. Этот метод чаше всего применяют на тазобедренном суставе.
Компрессионно-дистракционньш артродез. На основе компрессионно-
дистракционного метода ГЛ. Илизаров разработал технику удлиняющего артродеза коленного сустава. Компрессионно-дистракционный артродез можно провести открытым и закрытым способами.
Техника. Накладывают компрессионно-дистракционньш аппарат (при открытом способе сначала выполняют экономную резекцию суставных концов). В
течение 10—15 дней осуществляют компрессию. Затем аппарат переводят на режим дистракции, осуществляя её постепенно (не более 1 мм/сут). Образующийся костный регенерат обеспечивает необходимое удлинение конечности.
ОПЕРАЦИИ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ АМПЛИТУДУ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВЕ