1296
К операциям, ограничивающим амплитуду движений в суставе, относят артрориз, тено-дез и лавсанодез.
АРТРОРИЗ Артрориз — костно-пластическая операция, направленная на создание
условий, ограничивающих избыточную подвижность в суставе.
Показания. Артрориз обычно выполняют в детском возрасте (когда ещё не закончен рост костей), чаще при параличе отдельной группы мышц, ставшем причиной формирования «разболтанного» голеностопного сустава.
Принцип операции состоит в создании костного «ограничителя» на задней или передней поверхности голеностопного сустава. Успех операции возможен при отсутствии костных деформаций стопы, а также при их устранении путём артродеза или реконструктивной резекции.
Разработано три вида артрориза стопы: передний, задний и боковой
(медиальный и латеральный).
Передний артрориз показан для ограничения чрезмерного тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе с умеренно выраженной пяточной деформацией стопы.
Техника. Проводят продольный разрез кожи по передней поверхности голеностопного сустава. Вскрывают капсулу сустава, обнажают таранную кость. На её передней поверхности желобоватым долотом делают небольшое углубление,
положение стопы под углом 90° по отношению к голени. В это углубление вбивают костный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности голени. При этом его свободный конец упирается в передний край эпифиза большеберцовой кости .
Задний артрориз предназначен для ограничения чрезмерной подошвенной флексии посредством костного «ограничителя». Операция показана при «конской» стопе без боковых деформаций пятки.
В.Д. Чаклин предложил свою вариант операции при «конской» стопе. После удлинения ахиллова сухожилия аутотрансплантат длиной 6—8 см, взятый с передней поверхности большеберцовой кости, плотно фиксируют в отверстии,
1297
выполненном в пяточной кости. Его конец упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости .
Боковой артрориз применяют для исправления варусного и вальгусного положений паралитической «конской» стопы без костных деформаций. При тотальном параличе мышц голени боковой артрориз не показан.
ЛАВСАНОДЕЗ Лавсанодез — широко распространённая операция, выполняемая для
укрепления голеностопного сустава при помощи специальных лавсановых лент.
Лавсанодез голеностопного сустава производят после артротомии.
Лавсановыми лентами сзади связывают пяточную кость с большеберцовой .
Вальгусные стопы - разновидность продольного плоскостопия и наиболее часто встречаемая его форма. При любом вальгусе стопа отведена, а пятка отклоняется кнаружи. До пяти лет плоско-вальгусные стопы определяются у большинства детей. Если за этими малышами понаблюдать когда они играют в детские игры, то можно заметить, что они все немного косолапят, дольше других детей взбираются на горки, чаще падают с этих горок, что бывает опасно.
Вальгусная деформация большого пальца Вальгусная деформация большого пальца (смещение 1-го пальца кнаружи),
которая носит общеупотребляемое название «косточки», или по медицинской терминологии Hallux Valgus, является одной из самых распространённых деформаций стопы . Деформация стопы происходит из-за выступания во внутренней поверхности стопы головки первой плюсневой кости, а также увеличивающегося, по мере прогрессирования болезни, костного нароста-экзостоза.
При этой деформации большой палец вначале смещается в сторону 2-го, а
впоследствии и остальных четырёх пальцев. Такое положение называется перекрещенные пальцы.
Другой тип деформации переднего отдела связан с варусным искривлением пятого пальца (смещение мизинца во внутрь), который носит латинское название
Quintus varus, или«косточка портного». При этой патологии мизинец смещается
1298
вовнутрь в сторону остальных пальцев. Деформация образуется на внешней стороне ступни около мизинца. В этом месте может развиться болезненный бурсит с покраснением кожи. Ещё один видэто косточки от туфель-лодочек или«деформация Хаглунда» - болезненный выступ на наружной поверхности пятки.
Вальгусное отклонение стопы исправляют путём введения аутотрансплантата в созданный канал, идущий в косом направлении в пяточной кости под латеральной лодыжкой. Если идёт речь об исправлении варусного отклонения стопы,
аутотрансплантат вводят в таранную кость под медиальной лодыжкой.
Ошибки и осложнения. Перелом трансплантата вследствие ранней нагрузки,
нагноение раны, рассасывание трансплантата, образование экзостозов. Осложнения чаще всего возникают при нарушениях техники операции, правил асептики и ведения больного в послеоперационном периоде. В настоящее время чаще для ограничения движений в суставе применяют алло- и ксенотрансплантаты,
приводящие к меньшему количеству осложнений.
ТЕНОДЕЗ Тенодез — операция, проводимая с использованием периферических отрезков
сухожилий парализованных мышц, закрепляемых чрескостно и служащих для ограничения амплитуды движений в суставе. После тенодеза часто возникают рецидивы, поэтому в настоящее время его не используют.
Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью аутотрансплантата — костных распорок, взятых из гребня большеберцовой кости.
Пункция тазобедренного сустава
1299
Пункцию сустава обычно производят в точках, где проецируются выпячивания, завороты и сумки суставов, наименее прикрытые тканями. Пункцию выполняют в диагностических и лечебных целях.
Техника.
Пунктировать тазобедренный сустав можно спереди или сбоку.
1)Перед началом пункции кожу сдвигают, чтобы канал после удаления иглы оказался закрытым (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи).
2)Иглу медленно вкалывают перпендикулярно поверхности.
3)При попадании в полость сустава исчезает сопротивление тканей, из полости сустава начинает вытекать жидкость.
При пункции сустава передним доступом по Д.Н. Лубоцкому находят точку вкола на передней поверхности головки бедренной кости. Для этого проводят линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) с лобковым бугорком ( tuberculum pubicum ), эта линия соответствует паховой связке. Затем из её середины проводят перпендикулярную линию, которая делит головку бедренной кости пополам. Середина этой линии будет соответствовать месту вкола иглы.
Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5 см до тех пор,
пока она не достигнет шейки бедренной кости.
После этого иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая вглубь,
проникают в полость сустава .
Пункцию сустава боковым доступом осуществляют, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра.
По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедренной кости.
После этого ей придают слегка краниальное направление (вверх) и попадают в полость сустава.
После пункции на рану накладывают асептическую повязку.
АРТРОТОМИЯ
1300
Артротомия (вскрытие ) тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит.
Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену
.
Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу.
1)Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см.
2)разрезают большую ягодичную мышцу.
3) Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.
Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.
Комбинированный доступ к тазобедренному суставу -передний подход сочетают с боковым.
Техника.
1)Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости {spina iliaca anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела .
2)От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (m. sartorius).
3)Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции
ипортняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в