852
Гетеротопическая пересадка печени — подсадка добавочного органа в различные отделы брюшной полости (левое подреберье с удалением селезёнки, а
иногда и почки реципиента, подпечёночное пространство, полость таза) с
сохранением собственной печени реципиента.
Показания. Доброкачественные заболевания печени (врождённые атрезии жёлчных путей, циррозы печени и др.).
Преимущества
•Технически легче осуществима, чем ортотопическая, и сопровождается значительно меньшим операционным риском.
•Не вызывает резкого нарушения обменных процессов и гемодинамики,
поскольку сохраняется функция собственной печени, которая в дальнейшем при необходимости может быть удалена.
Недостатки
•Конкуренция двух одинаковых органов в одном организме. Так,
установлено, что в жёлчи, выделяемой печенью реципиента, жёлчных кислот в несколько раз больше, чем в донорской жёлчи, секреция которой достигала максимума к 5-му дню, а потом быстро угасала
•Отсутствие свободного места в брюшной полости. Иногда приходится удалять селезёнку пли почку, что крайне нежелательно, особенно у ослабленных больных, или специально подбирать донорскую печень небольших размеров.
•Нефизиологичное положение печени в брюшной полости вызывает гемодинамические расстройства, лёгочные осложнения (затруднена экскурсия диафрагмы), нарушения функций из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов,
что может приводить к развитию тромбозов и резко ухудшает результаты гетеротопической трансплантации.
Техника.
1)Гетеротопическую трансплантацию печени вначале производили путём сшивания воротной вены и печёночной артерии донора с подвздошными сосудами реципиента, однако более физиологичными являются методы, предусматривающие
853
сохранение воротного кровотока. Наибольшее распространение получили два варианта: разработанный Хагихарой и Абсолоном метод пересадки печени в левый верхний квадрант брюшной полости после предварительной спленэктомии и рекомендуемый ЮМ. Лопухиным и Т.Е. Островерховым метод трансплантации в правую половину брюшной полости (под печень реципиента) .
Для предотвращения конкуренции между двумя органами и улучшения функций донорской печени некоторые авторы предлагают перевязывать печёночную артерию или общий жёлчный проток печени реципиента. Также при наложении анастомоза между воротной веной донора и селезёночной веной реципиента можно сузить воротную вену реципиента для повышения давления в портальной системе. Однако и при распределении воротной крови соперничество остаётся и присутствие печени реципиента отрицательно действует на печень донора.
Восстановление прохождения жёлчи в кишечник, как правило, производят наложением холецистоеюноанастомоза с перевязкой общего жёлчного протока.
Пересаженную печень фиксируют за участок диафрагмы, иногда круглую и серповидную связки к брюшной стенке.
.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА
Выбор варианта резекции печени у донора (гемигепатэктомия пли резекция левой доли печени) определяется потребностями реципиента в массе печёночной паренхимы, а также анатомическими особенностями кровоснабжения донорской печени. Наличие правой печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, позволяет использовать общую печёночную артерию в качестве артерии трансплантата. Правосторонняя гемигепатэктомия у донора обеспечивает достаточную массу трансплантата и хорошие условия его реваскуляризации в организме реципиента.
855
2) через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-
селезёночной связкой подходят к сосудистой ножке селезёнки.
3)Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию,
лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки.
4) Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо.
5)Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-
селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану.
6) Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. 7)Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и
удаляют.
8)Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.
Лапароскопическая спленэктомия
Методика лапароскопической спленэктомии
Всем детям перед лапароскопической спленэктомией проводят комплекс обследований, включающий, кроме общеклинических и биохимических анализов,
УЗИ селезенки и желчевыводящих путей. При этом оценивают размеры селезенки.