841
1)Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз,
желчный пузырь освобождают от спаек.
2)В печеночнодуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно - двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края,
от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов.
4)В верхнем углу раны,представленной печеночно-пузырным треугольником -
пузырный проток и желчный пузырь (латеральная стенка), общий печеночный проток(медиальная стенка), край правой доли печени(верхняя стенка) , находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию (верхняя стенка треугольника Кало); ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой пузырная артерия отходит.
5)Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря , а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота.При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток.
6) После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя от места его впадения в общий желчный проток.Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый
"желчный пузырь") с камнеобразованием.
7)Между лигатурами пузырный проток пересекают,а культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой.
842
8) Затем приступают к выделению желчного пузыря . Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан,
пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина но А.
В. Вишневскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края.
Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-
двенадцатиперстной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов,
идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем.
9)Пузырь удаляют.
10)Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым швом , продолжив его вдоль разреза печеночно-
двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием ,
начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны.
843
11)Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным швом — брюшину,
узловыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.
Холецистэктомия от дна, или антеградная.
1)операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны
дна.
2)затем перевязывают пузырную артерию,
3)отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный.
4)пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
В настоящее время наиболее часто выполняют малоинвазийную лапороскопическую холецистэктомию.
Для введения троакаров используют - пупочную точку ,верхнесрединную точку,точку на правой передней подмышечной линии и правоц среднеключичной линии.
1)Через пупочную точку вводят сначала иглу Вереша для пневмоперитонеума углекислым газом,затем лапароскоп и удаляют желчный пузырь.
844
Через верхнесрединную точку вводят троакар для препаровки желчного пузыря,печеночной артерии,воротной вены и общего печеночного протока в воротах печени.
Через правую переднюю подмышечную точку и правую среднеключичную точку вводят зажимы для оттягивания желчного пузыря.
2)зажимом из среднеключичной точки захватывают дно пузыря и отводят его кпереди и вверх.
3)зажимом из правой передней подмышечной точки захватывают карман Гартмана и оттягивают пузырь латерально.
4)отпрепаровывают желчепузырную артерию и общий желчный проток.
5)клипируют пузырную артерию и пересекают ее.
6)клипируют пузырный проток и пересекают его.
7)отделяют желчный пузырь от печени.
8)извлекают желчный пузырь через пупочный троакар.
9)Извлекают троакары и ушивают стенку влагалища прямой мышцы живота в пупочной точке и кожу.
ХОЛЕДОХОТОМИЯ И ХОЛЕДОХОСТОМИЯ - ВСКРЫТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА И НАЛОЖЕНИЕ СВИЩА
Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии - в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке.
Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри - и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в
845
двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т. е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи
— холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то ходедохотомия показана до удаления желчного пузыря, так как заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия) .
Техника операции .
1)под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле
2) над общим желчным протоком рассекают передний листок lig. hepatoduodenale,
3)печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия,
4)рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1 — 1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.
В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смешению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.
5)Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж по А. В. Вишневскому. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20,