836
5)Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны.
6)Через несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли;
7)производят вне брюшной полости отсечение пораженного опухолью участка и
8)закрывают получившиеся просветы кишки трехрядным швом.
9)Через несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие может быть закрыто.
Внекоторых случаях (операция Греков I) выводят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжейки, основание петли фиксируют к краям бокового разреза живота, спустя несколько дней оба колена петли отсекают,
оставляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.
НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА - КОЛОСТОМИЯ
1)Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгутовым швом
скраями кожного разреза .
2)В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной .
3)через 2—3 суток или немедленно стенку сигмовидной кишки рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.
Цекостомия - наложение калового свища на слепую кишку. 1)Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой
подвздошной области.
837
2)Слепую кишку выводят в рану,
3)освобождают пальцами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia.
4)На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов , который тщательно обкладывают марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в
ееполость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1
см.
5) Кисет затягивают, а затем на протяжении 3—4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, таким образом, канал наподобие витцелевской гастростомы.
6)После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединяют рядом узловых швов с краями разреза париетальной брюшины.
7)Производят послойное закрытие брюшной стенки. .
После исчезновения надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает самопроизвольно.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ
РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ При травме печени основной задачей является остановка кровотечения и
желчеистечения.
1) доступ по Фёдорову — разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2—3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно реберной дуге .
При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.
2) Для временной остановки кровотечения можно прижать пальцами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печеночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди.
3)Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или матрацный шов , перевязывают сосуды в ране,
выполняют тампонаду раны.
838
При наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник,
которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.
ШОВ ПЕЧЕНИ Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных
сгустков и наложением ряда швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см,
проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии
1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей.
При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением,
следует прибегнуть к пластике сальником, кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны.
Шов печени по Кузнецову и Пенскому
1) Края раны прошивают двойной нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени , непрерывным швом.
2)Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности,
одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу расположенного между ними участка.
При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести:
1)удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;
2)частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени.
839
3) Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания.
4)В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку,
обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови.
5) Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие,
сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии.
6)Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.
Резекция печени.
Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные
(анатомическая) резекции печени.
К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.
Типичные анатомические резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ -УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
1) Доступ - разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2—3 см ниже ее.
840
Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио - Бранко -
его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра .
В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в
толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота,
поперечную фасцию и брюшину .
2)После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу.
Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря ,желчных путей и окружающих органов.
3)Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки.
При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-
двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.
Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечно-ободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная .