826
Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом.
Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом,
проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича,
приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
2)Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам,
отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды.
Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки,
осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости .
Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.
3)Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки .
На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
4)Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима,
наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают.
5)В основании отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом.
Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют.
6)Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного
827
шва погружают культю в стенку слепой кишки. Затягивают кисетный шов.
Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов.Отсекают концы нити кисетного шва.Затягивают Z-образный шов. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.
6) Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота,
а также кожу сшивают узловыми швами.
На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически.
При расположении отростка позади слепой кишки проводят ретроградное удаление отростка. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие;
отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек.
Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет.
Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.
Лигатурный метод удаления отростка.
Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают.
Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и
даже абсцесс.
Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжиганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой.
Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствии его прорезания. Его применяют также у детей.
828
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
В начале делают диагностическую пункцию брюшной полости:
1.Выполняют разрез кожи длиной 5 мм (для 5,5-миллиметрового троакара) по верхнему краю пупочного кольца . У детей раннего возраста выше разреза переднюю брюшную стенку приподнимают левой рукой.
2.Через кожный разрез вводят острый зажим типа «москит» и с его помощью расслаивают апоневроз без вскрытия брюшной полости .
3.В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа
«бильрот») вскрывают брюшину . Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно услышать характерный звук всасывания воздуха в брюшную полость.
4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводят тупоконечный троакар диаметром
5,5 мм, который оказывается плотно фиксированным в тканях . Правильность положения троакара контролируют с помощью введенного в него лапароскопа.
У детей старшего возраста, особенно с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, переднюю брюшную стенку помогает приподнимать ассистент хирурга
. Если ранее больному была выполнена срединная лапаротомия, то первичную пункцию брюшной полости выполняют в максимальном удалении от послеоперационных рубцов.
5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуффляцию СО2 с помощью электронного инсуффлятора. При этом первоначально скорость введения газа не превышает 1 л/мин. Постепенное повышение внутрибрюшного давления и плавный поток газа на этом этапе свидетельствуют о свободном расположении конца троакара в брюшной полости (не упирающегося в стенку кишки или сальник).
После введения таким образом 1 л газа скорость потока увеличивают до 10
л/мин и накладывают пневмоперитонеум заданного напряжения.
Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей обычно составляет 12—14 мм рт. ст. Это значение изменяется в следующих случаях:
829
—у новорожденных детей все исследования и операции проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5—8 мм рт. ст.;
—при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной кишечной непроходимости) для получения достаточного для манипуляций объема свободной брюшной полости требуется создание более высокого внутрибрюшного давления — до 18 мм рт. ст.
Заполнение брюшной полости газом контролируют пальпаторно и перкуторно
(исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости).
Объем использованного при этом газа колеблется от 1 — 1,5 л у маленьких детей до 3—5 л у подростков.
Все последующие троакары вводят в брюшную полость только под контролемвидеоэкрана. При этом место проведения троакара контролируют пальпаторно через переднюю брюшную стенку под визуальным контролем со стороны брюшной полости. Достаточно полезным приемом является также подсветка лапароскопом места введения троакара, так как при этом четко визуализируются проходящие в этом месте сосудистые структуры (особенно у детей с их тонкой передней брюшной стенкой).
1)Если при лапароскопическом исследовании диагноз острого аппендицита подтверждается, 5-миллиметровую оптику заменяют на 10-миллиметровый телескоп.Для этого меняют умбиликальный троакар на троакар диаметром 11
мм.Через этот порт в последующем производят экстракцию макропрепарата.
2)Дополнительный троакар диаметром 5,5 мм вводят над лоном или в правой подвздошной области .
3)При типичной (нисходящей) локализации червеобразного отростка его захватывают зажимом, брыжейка натягивается и его выводят в плоскость,
удобнуюдля дальнейших манипуляций.
6) Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим ее пересечением ножницами .
830
В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняют один раз или несколько, шаг за шагом брыжейку коагулируют и пересекают до самого основания отростка .
При короткой брыжейке, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка для более деликатной коагуляции вблизи кишечной стенкицелесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо обычного.
Ретроградную аппендэктомию выполняют при атипичном
(ретроцекальном,забрюшинном, подпеченочном) расположении аппендикса.
Для этого у основания отростка в его брыжейке формируют окно. Аппендикс у основания лигируют, отсекают от основания и захватывают зажимом. Производят его ретроградное выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжейки и спаек .
Наиболее удобная техника обработки брыжейки в этих случаях — ретроантеградный способ. Он предполагает формирование окна в том месте брыжейки, где она доступна для манипуляций. После его формирования брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антеградно до основания.
Эта техника представляется нам наиболее безопасной, поскольку не требует формирования окна у основания аппендикса,где это не всегда удобно и к тому же небезопасно. Кроме того, она позволяет не вскрывать просвет червеобразного отростка до момента его перевязки у основания.
6)Накладывают на основание скелетированного отростка одну или две петли Редера. Для этого петлю Редера помещают в интродьюссер диаметром 5 мм и вводят в брюшную полость через 5,5-миллиметровый манипуляторный троакар,
находящийся в левой подвздошной области.
При помощи атравматического зажима отросток помещают в петлю,
захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании , после чего атравматический зажим заменяют клювовидными ножницами, которыми пересекают лигатуру на расстоянии не менее 5 мм от